Tuberkulóza

Tuberkulóza (TBC, v minulosti známá jako souchotiny) zůstává jednou z obávaných infekčních onemocnění na světě. Její výskyt se sice v průmyslově rozvinutých zemích díky vyššímu životnímu standardu a zlepšeným hygienickým i životním podmínkám  výrazně snížil, avšak v zemích třetího světa patří doposud, především mezi dětmi, k onemocněním s vysokou úmrtností.

Co vyvolává tuberkulózu?

Tuberkulóza je vyvolána bakterií, která se podobá houbě – Mycobakterium tuberculosis. Tato bakterie má dva hlavní kmeny, které mohou způsobit onemocnění člověka. Jedná se o lidský kmen, pro člověka nejvýznamnější, a kmen bovinní, který způsobuje nákazu hovězího dobytka, ale může se přenést také na lidi.  Od poválečných let je veškerý hovězí dobytek pečlivě sledován z hlediska výskytu tuberkulózy a pravidelně je také vyšetřován, takže tento typ nákazy v našich podmínkách přestal být problémem. Výskyt chronické tuberkulózní infekce je v různých zemích odlišný. V rozvinutých státech bývá nejčastější formou plicní tuberkulóza, zatímco v Africe je velmi častá břišní forma.

Vývoj tuberkulózy

Jestliže člověk přijde do styku během svého života s tuberkulózní infekcí, vede to zpravidla k primární tuberkulózní infekci. Ta probíhá často, ne však vždy, bez zjevných příznaků. Tento první styk s nákazou je možný kontaktem s člověkem, který trpí těžkou tuberkulózou plic a vykašlává hlen, který obsahuje tuberkulózní bacily. Jestliže je množství vdechnutých bakterií tuberkulózy malé vyvolávají pouze slabou infekci primární tuberkulózu, po níž si organismus vyvine částečnou odolnost proti vzniku plně rozvinuté tuberkulózy při případné masivnější nákaze v budoucnosti. V pozdějším životě dochází k rozvoji závažnější formy nemoci, tzv. postprimární tuberkulóza. Předpokládá se, že obvyklou příčinou těchto onemocnění je pokles odolnosti proti tuberkulózním bacilům z primárního ložiska, z něhož se tyto bacily rozšíří. I když se jedná o obvyklý mechanismus vzniku nemoci, nelze pominout ani takové případy, kdy je příčinou postprimární tuberkulózy styk s masivní dávkou bakterií.

Kde je příčina snížení odolnosti?

Příčina snížení odolnosti vůči tuberkulóze není zcela jasná. Předpokládá se, že ve většině případů na něj mají větší dopad faktory sociální. Není vůbec pochyb o tom, že v současné době se tuberkulóza šíří nejvíce mezi chudými lidmi z nízkých společenských vrstev a mezi alkoholiky, i když může pochopitelně napadnout také člověka žijícího v dobrých sociálních poměrech.

Jaké mohou být komplikace primární tuberkulózy?

Primární tuberkulóza je sice poměrně lehká infekce, která je doprovázena minimem příznaků nebo dokonce vůbec žádnými příznaky, ale u malých dětí a u jedinců s oslabenou imunitou nebo jiným závažným onemocněním se může rozvinout do velmi těžké podoby.  Oblast prvotní infekce je téměř vždy v plicích, v některých částech světa mimo Evropu to bývá častěji trávicí ústrojí. Infekce nejprve vyvolá malé zánětlivé ložisko v plicích a reakci v nejbližší lymfatické uzlině, do níž odtéká tkáňový mok z postižené oblasti plic. Toto prvotní ložisko tuberkulózního zánětu se společně s uzlinou nazývá primární komplex.

Miliární tuberkulóza

Ve většině případů nedochází k šíření tuberkulózní infekce z primárního komplexu a zachytí se v příslušné lymfatické uzlině. Někdy u malých dětí a dospívajících je imunita oslabená, což umožní bakteriím z primárního komplexu šířit se dále do organismu, především do plicní tkáně.  Ve výsledku vzniká miliární tuberkulóza, což je komplexní onemocnění provázené vysokými horečkami a nápadným hubnutím. Diagnóza se stanovuje z rentgenového snímku plic. Tuberkulózní infekce se může rozšířit také do vzdálených orgánů. Mezi velmi vážné patří napadení mozkových plen, které následně vede k tuberkulózní meningitidě. Jedná se o záludný a komplikovaný stav, který se rozvíjí po dobu několik týdnů. Mezi první příznaky nemoci patří mírně zvýšená teplota, bolest hlavy nebo dokonce epileptické záchvaty. Později stoupá teplota a objevuje se ospalost a svalová ztuhlost. Nakonec může teplota stoupnout ještě výše a nastane obrna jednotlivých nervů, např. okohybných, což je nebezpečná komplikace tuberkulózy. Diagnóza se stanovuje na základě mikroskopického vyšetření mozkomíšního moku, tekutiny, omývá mozek a míchu. V takových případech je nezbytné co nejdříve zahájit léčbu.

Plicní tuberkulóza

Primární tuberkulózní infekce sice probíhá v plicích, ale do doby, než dojde k rozvoji postprimárního onemocnění, nemá pacient s plícemi žádné potíže. V některých případech může nastat, že se infikovaná lymfatická uzlina v blízkosti plic rozpadne a infekce, která se z ní uvolní, pronikne do některé z průdušek. Tento stav může následně vést k rozšíření tuberkulózních bacilů do toho plicního laloku, do nějž příslušná průduška vede a tímto způsobem vznikne tuberkulózní lalokový zánět plic.

Šíření tuberkulózní infekce

Ve většině případů tuberkulózní infekce propuká ve své síle až mnoho let poté, co se člověk s nákazou poprvé setkal. Prvotní ložisko tuberkulózy se většinou vytváří v oblasti dolních plicních laloků a postprimární infekce postihuje nejčastěji nejvyšší segmenty horních laloků. Pokud dojde v horních lalocích plic k rozvoji tuberkulózní infekce, může dojít k vytvoření dutin ve tkáni. V těchto dutinách dochází k nahromadění hlenu, který se vykašlává.  Hlen obsahuje velké množství tuberkulózních bacilů a takový člověk je zdrojem infekce, dokud se nevyléčí. Velmi nebezpečné je to pro malé děti, u nichž dochází snadno k rozvoji primární tuberkulózní infekce, tuberkulózního zánětu mozkových blan nebo zápalu plic. Bez následné léčby vede plicní tuberkulóza k vytvoření výpotku v hrudní dutině okolo plic, k zánětu pohrudnice, která se později vazivově přemění a stane se nepoddajnou.  Pro tuberkulózu je charakteristické, že do takto změněné tkáně začne vypadávat vápník a nakonec pohrudnice zcela zvápenatí a stane se téměř „kamennou“. Plíce, které jsou uzavřené v takové schránce se nemohou volně rozpínat, což vede k těžkým dýchacím potížím. Podobný průběh proběhne často také v oblasti osrdečníku, vazivovém vaku, který obsahuje srdce. Takový stav je velice vážný, protože výpotek, který je nahromaděný v osrdečníkové dutině může stlačit srdce a bránit mu v činnosti. Srdce pak ztrácí schopnost vypudit do krevního oběhu dostatečné množství krve. Diagnózu lze potvrdit pomocí rentgenového snímku plic, především v horních plicních lalocích. V případě podezření na tuberkulózní infekci se odebírá pacientovi hlen (sputum) a vyšetří se pod mikroskopem., zda neobsahuje tuberkulózní bacily. Při silné infekci jich nalezneme v hlenu velké množství.

Další formy tuberkulózy

Tuberkulózní infekce zasahuje zejména plíce, avšak může zasáhnout i jiné orgány (např. dělohu, ledviny, kůži). V afrických zemích a v Indii se objevuje zejména břišní forma tuberkulózy. Její diagnostika může být dost složitá, protože nemáme žádné spolehlivé vyšetření takového druhu, jako je rentgen plic, který nemoc dokáže jednoznačně prokázat. Pacienti pouze vypadají nemocně a mohou mít zvýšené teploty. Tuberkulóza může mít tendenci šířit se do lymfatického systému a napadá uzliny na krku, které se následně zvětšují a vzniká tzv. skrofulóza (krtičnatost) krčních uzlin. Uzliny mohou také někdy prasknout a otevřou se navenek, přičemž z nich vytéká množství hnisu.

Jaká je léčba?

Před rokem 1950 byla ještě tuberkulóza smrtelným onemocněním: Léčbu plicní tuberkulózy tvoří odpočinek a přiměřená výživa. Za velmi prospěšný se pokládal také čistý vzduch a relativní nedostatek kyslíku, což splňovaly vyšší nadmořská výšky. Z těchto důvodů byla řada sanatorií umístěna v horách. V některých případech byli nemocní operováni, aby se odstranily nejvíce zasažené části plic. Pomoci chirurgických výkonů se zmenší objem plic a umožní se tak uzavřít rozpadové dutiny. Před zavedením antibiotické léčby mařilo veškeré úsilí léčby skutečnost, že nemoc byla v době zahájení léčby často v pokročilém stádiu a to mělo za následek silné zjizvení plicní tkáně a její nahrazování vazivem, což vedlo k omezení plochy pro výměnu dýchacích plynů a k nedostatečnému zásobení organismu kyslíkem. I v současné době se fibróza plic objevuje u případů tuberkulózy, kde se léčba zahájila pozdě. S moderními léky je možno zastavit postup nemoci v průběhu několika dnů od zahájení léčby, úplné vyléčení však trvá několik měsíců. V současné době se používá k léčbě tuberkulózní infekce několik typů léků. Délka léčby se odvíjí od typu infekce. U plicní tuberkulózy trvá léčení minimálně po dobu devíti měsíců, ale u postižení jiných orgánů může léčba trvat mnohem delší dobu.  Děti mezi 4. A 6. Týdnem života jsou očkovány proti tuberkulóze v rámci povinného očkovacího kalendáře. Jedná se o živou očkovací látku obsahující oslabená mykobakteria tuberkulózy a má stejný účinek jako mírná primární infekce.