Úhrada přeplatků z doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do zákonem stanoveného limitu
Informace pro pojištěnce České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP).
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále Zákon), stanoví ochranné limity k doplatkům na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále léky).
Ochranné limity platné od 1. 1. 2018 dle věkových kategorií jsou následující.
- do 18 let věku včetně: 1 000,- Kč,
- od 19 do 65 let: 5 000,- Kč,
- nad 65 let věku: 1 000,- Kč,
- u pojištěnců starších 70 let a u vybraných pojištěnců s invaliditou: 500,- Kč.
Které doplatky uhrazené pojištěncem v lékárně jsou započitatelné do limitu?
Do limitu je zdravotní pojišťovna oprávněna započíst doplatek pouze za léky uvedené v číselníku hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále číselník). Do limitu je doplatek započten maximálně ve výši stanovené číselníkem. Výši a podmínky úhrady Léků uvedené v číselníku stanoví Státní ústav pro kontrolu léčiv, který při stanovení maximální výše započitatelného doplatku vychází z aktuálního znění Zákona. Do limitu se tedy nezapočítávají veškeré pojištěncem uhrazené doplatky za léky.
Musí pojištěnec ČPZP o uhrazení přeplatku žádat?
Poskytovatelé lékárenské péče sdělují zdravotním pojišťovnám informace o doplatcích, které se započítávají do limitu s uvedením veškerých údajů, které se k pojištěncem uhrazenému doplatku vztahují. Pojištěnec tedy nemusí částky jím uhrazených započitatelných doplatků sám sledovat.
Zdravotní pojišťovny jsou ze zákona povinny sledovat celkovou výši započitatelných doplatků za léky uhrazených pojištěncem a ve čtvrtletních intervalech vyhodnocovat, zda u pojištěnce došlo k překročení limitu a k nároku na úhradu přeplatku. Částka, která přesáhne stanovený limit, je pojištěnci vrácena nejpozději do 60 dní od uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Částka je uhrazena na účet pojištěnce, pokud si pojištěnec svůj účet u ČPZP zaregistroval, nebo složenkou. Částka přeplatku je ze strany ČPZP pojištěnci zasílána v případě vzniku nároku na přeplatek automaticky, společně s informačním dopisem.
Na základě novely Zákona platí, že přeplatek nižší než 200 Kč vyčíslený za období od 1. 1. 2022 nebude pojištěnci vyplacen a bude převeden do výpočtu jeho nároku za další období, případně i do dalšího roku.
Jak může pojištěnec sledovat výši svého nároku na přeplatek?
Na vyžádání lékárna pojištěnci vydá doklad o zaplacení započitatelného doplatku (s uvedením názvu léku, k němuž se doplatek váže, výše doplatku, čísla pojištěnce, s razítkem lékárny a podpisem osoby, která doplatek přijala). Vzhledem k tomu, že ne všechny léky mají do limitu započitatelný doplatek a výše doplatku může být v závislosti na ceně léku a úhradě ze zdravotního pojištění z měsíce na měsíc různá, lze se o aktuální výši započitatelného doplatku za daný lék ujistit na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz).
ČPZP pojištěnci na základě jeho žádosti zašle výpis osobního účtu, který obsahuje výši započitatelných doplatků za léky na něj vykázaných poskytovateli lékárenské péče.
