Snížení ochranného limitu u pojištěnců s invaliditou

10.12.2019

S účinností od 1. 1. 2020 v souvislosti s novelou zákona 48/1997 Sb. bude limit pro výpočet přeplatku ze započitatelných doplatků za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, snížen na 500 Kč u pojištěnců:

- kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně,

- kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu (dále jen "invalidní pojištěnci").

Pokud pojištěnec své zdravotní pojišťovně nedoloží, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně nebo že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, vztahuje se na něj automaticky limit dle věku. Tyto limity zůstávají i po 1. 1. 2020 beze změn:

  • 1 000 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců ve věku 65 – 69 let (vždy včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku)
  • 500 Kč u pojištěnců starších 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku)
  • 5 000 Kč u ostatních pojištěnců.

Invalidní pojištěnci ve věku od 70 let tedy nic oznamovat a dokládat nemusejí, podle zákona mají ochranný limit 500 Kč na základě věku.

Pokud invalidní pojištěnec mění zdravotní pojišťovnu (ZP), je povinen invaliditu nahlásit nové ZP, přestože ji hlásil předchozí ZP.

Doložení nároku na snížený limit

Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví s účinností od 1. 1. 2020, že pojištěnci musí své zdravotní pojišťovně DOLOŽIT, že jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, resp. že byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění. 

Teprve od data, kdy tuto zákonnou podmínku splní, mají pojištěnci nárok na snížení limitu, tzn. až od tohoto data (nejdříve však od 1. 1. 2020) bude snížený limit uplatňován pro výpočet částky uhrazených doplatků nad tento snížený limit.

Pro uznání sníženého limitu je nutné předložit zákonem určené doklady:

  • kopii rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, resp.
  • kopii posudku o posouzení zdravotního stavu, na jehož základě byl pojištěnec uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni.

Doložení nároku je možno nahlásit:

  • osobně na kterékoliv pobočce ČPZP,
  • zasláním poštou, s přiložením kopie zákonem určených dokladů,
  • zasláním dokladů e-mailem, ve kterém budou přiloženy elektronické kopie zákonem určených dokladů na adresu posta@cpzp.cz,
  • zasláním dokladů datovou schránkou na mk5ab8i.

Za invalidní osobu s omezenou svéprávností (včetně dětí do 18 let) formulář podepisuje a záležitost vyřizuje její zástupce. V tom případě je nutné předložit doklad o jejich zákonném vztahu (rodič předkládá rodný list dítěte; osvojitel, opatrovník, poručník soudní rozhodnutí o svěření do péče apod.). Také instituce, které byl invalidní pojištěnec svěřen do péče (dětský domov, sociální ústav apod.), musí doložit svěření daného pojištěnce do péče.

Oznámení ztráty nároku na snížený limit

Upozorňujeme, že zároveň byla s účinností od 1. 1. 2020 do zákona včleněna povinnost pojištěnce oznámit a doložit pojišťovně ztrátu nároku na snížený limit. Pojištěnec je povinen:

  • oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, skutečnost:
    • že přestal být  poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně
    • že mu byl přiznán starobní důchod  (dovršením věku 65 let automaticky dojde k navýšení limitu z 500 Kč na 1 000 Kč)
    a to do 8 dnů ode dne nabytí právní moci příslušného rozhodnutí, a doložit tuto skutečnost kopií příslušného rozhodnutí,
  • oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, pokud jí dříve doložil, že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod mu nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, změnu této skutečnosti, a to do 8 dnů ode dne, kdy se o této změně dozvěděl, a doložit ji kopií příslušného posudku o posouzení zdravotního stavu.

Jestliže by zdravotní pojišťovna vyplatila pojištěnci v důsledku nesplnění této povinnosti vyšší částku přeplatku, než na jakou má nárok, šlo by o bezdůvodné obohacení pojištěnce a vznikla by pojištěnci povinnost takové finanční prostředky vrátit.