Nechcinudu.cz

Žádost o registraci pojištěnce k ČPZP

Registrace prostřednictvím níže uvedeného formuláře slouží pouze pro občany s trvalým pobytem na území České republiky. Občan ČR může změnit zdravotní pojišťovnu 1x za 12 měsíců, a to vždy k 1. dni kalendářního pololetí. Také jste povinni přihlásit Vaše miminko ke zdravotnímu pojištění u stejné zdravotní pojišťovny, jako je matka v den porodu. Pokud registrujete novorozence, zatrhněte prosím položku novorozenec a doplňte rodné číslo matky, která musí být pojištěncem ČPZP.

Nezapomeňte informovat o změně zdravotní pojišťovny svého zaměstnavatele a to do 8 dnů ode dne platnosti registrace k ČPZP. Změnu zdravotní pojišťovny oznamte svému ošetřujícímu praktickému lékaři.

A. Osobní údaje pojištěnce



v případě žádosti o aktivaci Elektronické přepážky bude mobilní číslo použito pro zasílání SMS kódů


novorozenec


OBZP-samoplátce
OSVČ
Stát
Zaměstnavatel


Bydliště


/

Kontaktní adresa

 Číslo orientační
/

Zákonný zástupce

B. Údaje o zaměstnavateli

Zaměstnavatel 1:

Zaměstnavatel 2:

C. Obecné údaje

Pro OSVČ - způsob platby:
složenkou
převodem z účtu

* V souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., §12, ods. l je OSVČ povinna předložit doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu.

Hvězdičkou označené položky jsou povinné.

V nejbližší době Vám bude doručen k podpisu Evidenční list pojištěnce kurýrní službou ČPZP, která dohodne s Vámi jeho předání pomocí Vámi uvedeného telefonu.

 

 

Prohlášení

Souhlasím se zařazením do registru uchazečů o pojištění k ČPZP a zaslání Evidenčního listu pojištěnce na mnou uvedenou adresu pomocí kurýrní služby ČPZP v řádném registračním období.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění. Údaje i tento souhlas poskytuji ČPZP za účelem registrace u této zdravotní pojišťovny, a to na dobu mé registrace u ČPZP a dobu potřebnou k vypořádání všech vzájemných pohledávek a závazků. ČPZP použije tyto osobní údaje v souladu s výše uvedeným zákonem. ČPZP je oprávněna zasílat mi informace o nových službách a produktech (obchodní sdělení) týkajících se činnosti ČPZP a činností navazujících.
ČPZP použije tyto osobní údaje v souladu s výše uvedeným zákonem a zákonem č. 48/1997 Sb a 592/1992 Sb.

Facebook

Infocentrum
810 800 000
(částečně hrazeno)

kód pojišťovny: 205