Onkologie

Toto téma je aktuálně uzavřeno pro pokládání nových dotazů. Zkuste navštívit toto téma někdy v budoucnu, možná už bude otevřeno.

Poděkování MUDr. Tobolíkové

Vloženo: 30.01.2003 18:35

Vážená paní doktorko, děkuji Vám za velmi podrobnou a erudovanou odpověď na můj dotaz z minulého týdne. Vzhledem k tomu, že jsem prošla i jiné Vaše odpovědi v rubrice "onkologie", ráda bych ocenila i Vaši schopnost psát srozumitelně i pro laiky v medicíně. Dovoluji si polemizovat pouze s Vaší názorem, byť je spíše skryt mezi řádky, že by nemocný člověk, jsa laikem v medicíně, neměl pátrat po relevantních odpovědích a snad by se ani neměl snažit získat co možná nejvíc informací a názorů na svůj zdravotní problém. Jistě budete souhlasit, že zejména při dlouhodobých onemocněních by mělo mezi lékařem a pacientem vzniknout pouto důvěry, které je výhodné pro lékaře i pacienta. Podmínky pro vznik takového pouta mohou být založeny na různých základech. V našem prostředí pravda bývá takový vztah nejčastěji založen na předpokládané bezmezné poslušnosti pacieta a neotřesitelné autoritě lékaře. Dovolím si tvrdit, že to je také důvod, proč je pouto důvěry tak křehké a často selhává. Moje snaha získat informace i z jiných zdrojů a nespoléhat pouze na názor jednoho lékaře je myslím zcela legitimní a moudrý lékař by ji měl přivítat. Dovoluji si poznamenat, že na západ od našich hranic je zcela běžná. Až do listopadu loňského roku jsem byla "zdráva" a mé zkušenosti s českými lékaři byly minimální. Přístup lékařů - chirurgů na Gynekologicko-porodnické klinice 1.LF UK byl velmi korektní a jednali se mnou jako se svéprávným člověkem, který má právo rozhodnout o svém osudu. Proto mé rozčarování z autoritativního přístupu onkologa, který se mnou odmítl diskutovat. Jedná se o velmi schopného lékaře a nemíním nijak zpochybňovat jeho profesní kvality. Problém je v rovině mezilidské komunikace a možná i ve stupni poznání příčin vzniku a tudíž i léčby rakoviny. Myslím, že jsme náš problém vyřešili tím, že jsem vyhledala na jiném pracovišti jiného lékaře, přesněji lékařku a jsem s její péčí velmi spokojena, neboť pro ni nejsem objekt působení ale rovnocený partner v běhu na dlouhé trati. Děkuji Vám, vážená paní doktorko, že jste věnovala tolik času mému problému. Věřte, že Vaše odpověď pro mne byla velmi užitečná. Přeji Vám hodně pracovních úspěchů, přemýšlivé pacienty a hlavně osobní uspokojení z Vaší náročné profese. Srdečně dr. Rýdlová

Milá paní doktorko, jsem nesmírně potěšena z Vašeho správného rozhodnutí. O to více, že jsem k tomu malým dílkem přispěla i já. Vždy jsem velmi spokojena, když v mé odpovědi tazatel najde potřebné informace. Nechtěla jsem se Vás nikterak dotknout, co se týče způsobu získávání relevantních informací na daný medicínský problém. Máte pravdu, je to zcela legitimní a každý z nás má právo udělat si vlastní úsudek. Tak trochu si ale stále myslím, že pohnutky, které k tomu pacienta vedou, pramení z nedostatečné informovanosti ze strany lékaře. Není tomu tak dávno, kdy onkologie byla tabu. Sdělování diagnoz bylo velmi vágní. Čím méně pacient věděl, tím lépe. Dnešní moderní onkologie naopak vsází na maximální informovanost. Samozřejmě, přináší to s sebou úskalí, ale řekla bych, že prospěch pro pacienta převažuje. Mnozí pacienti jsou mladí, profesně velmi vytížení, mají rodiny, neméně důležitý je pro ně i ekonomický aspekt. Mají-li reálný pohled, lze situaci řešit ku spokojenosti všech. Lékař je také "jenom člověk" a rozumný lékař se snaží vyjít vstříc. Po dobu své praxe jsem zažila mnoho takových pacientů, kteří i v průběhu léčby nadále setrvali v zaměstnání, fungovali s automatickou pumpou na krku s chemoterapii, prakticky celou léčbu absolvovali ambulantně. Navíc, pokud je pacient dobře s terapií srozuměn,umí předcházet rozvoji komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou. Takový pacient nikdy nic nebude podceňovat. Jistěže tento model léčby není vhodný pro všechny pacienty, týká se spíše pacientů s dobrým klinickým stavem, dobrou prognózou, kdy léčba má převážně kurativní záměr. Na informovanost v oblasti onkologie neexistuje šablona, je to chůze po tenkém ledě. Nicméně erudovaný onkolog by měl již při prvním kontaktu s pacientem naznat, jak moc "on sám" chce být informován. Je to opět individuální přístup, jako v léčbě. Onkolog profesionál dokáže i negativní sdělit přijatelnou formou. A už jsme zase u komunikace. Přiznám se, že jsem tak trochu tušila, o čem píšete. Musím Vám dát za pravdu a nesouhlasím s tímto jednáním. Sama mám tu zkušenost, že při prvním kontaktu je pacient zasypán řadou informací a potřebuje čas toto vstřebat a následně pochopit význam toho, co mu bylo sděleno. Myslím, že jste vyřešila svoji situaci velmi racionálně. Máte pravdu v tom, že to bude běh na dlouhé trati. Důvěru k lékaři musíte mít. I po skončení onkologické léčby budete nadále dispenzarizována na onkologické ambulanci. Celoživotní periodické kontroly jsou nezbytně nutné, a to nezávisle na prognostických vyhlídkách. Přejí Vám hodně sil a především duševní rovnováhu a pokud možno už jen pozitivní zkušenosti s námi lékaři. Pokud by jste někdy měla pocit, že Vám mohu být opět nějak nápomocna, ozvěte se Hodně štěstí zdraví MUDr.Věra Tobolíková

primární polycytémie

Vloženo: 26.01.2003 22:08

Maminka má cca 15 let polycytemii vera. Kromě snížené imunity (časté afty,špatné hojení ranek atd...) neměla žádné větší problémy. Při poslední návštěvě lékaři litalir vysadili, nyní je bez léků. V krevních rozborech (diferen.tyč) se objevila nová hodnota - tzv. normoblast (hodnota 6/100) + toxické zrnění. Prosím laskavě o sdělení, zda to může znamenat nějaký zvrat v dosavadní diagnoze ? Nejedná se o počínající CML ? Jaká by pak byla prognoza ? Děkuji za jakoukoliv informaci. Fikrová

Milá paní Fikrová, jak jistě víte, pravá polycytémie je krevní onemocnění s nadbytkem krevních krvinek s jasnou převahou erytrocytů (červených krvinek). Příčina onemocnění je neznáma, ale víme, že choroba vzniká jako důsledek abnormální aktivity mateřské (kmenové) buňky v kostní dřeni. Zde totiž všechny krevní elementy vznikají – červené, bílé krvinky i krevní destičky. Kmenové buňky v kostní dření abnormálně proliferují (rostou), výsledkem toho jsou pak vysoké hodnoty leukocytů (bílých krvinek), trombocytů (krevních destiček). Vystupňovaná je zejména proliferace prekurzorů (předchůdci) červené krevní složky. Zvýšený objem cirkulující krve a počet erytrocytů bývá příčinou řady potíží pacientů (bolest hlavy, závratě, hučení v uších, poruchy vidění, bolesti na hrudi až možný infarkt srdce či mozková mrtvice). Z nadbytku také vzniká typický vzhled pacienta – červenofialové zbarvení rtů, nosu i uší, překrvení spojivek. Rovněž počet trombocytů bývá zvýšen. Tyto destičky jsou odlišné i kvalitativně, a tak paradoxně vedle možných krvácivých komplikací se mohou vyskytovat i trombotické komplikace (hluboký žilní uzávěr). V laboratorním nálezu nacházíme i zvýšený počet leukocytů, také jejich funkce se liší od zdravé populace, z toho pramení řada infekčních komplikací. Jeden z Vašich dotazů byl objasnění termínu normoblast. V laickém podvědomí slovo blast nevěstí nic dobrého. Mnoho lidí ví a spojuje blasty s leukémií. Ovšem v tomto případě tomu tak není. „Normoblast“ je nezralá červená krvinka, obvyklé velikosti, jejímž hlavním místem působení je kostní dřeň. Vpodstatě je to vývojový stupeň erytrocytu. Je to předchůdce červené krvinky. Obecně lze říci, že blast je nezralá buňka, a právě toto je společné. Při vystupňované proliferaci červené řady v kostní dřeni se pak mohou i v krevních nátěrech objevit normoblasty, tedy mladší vývojové krevní elementy. Další fakt, který mluví aktuálně pro příznivou situaci onemocnění je ten, že byla přerušena systémová chemická léčba(chemoterapie – Litalir). Co znamená přítomnost toxické granulace? I zde je odpověď jednoduchá. Sama uvádíte časté infekční projevy. Granulace bývají přítomny v buňkách neutrofilů (podskupina bílých krvinek) a tyček (mladší vývojový stupeň bílých krvinek). Vyskytují se u infektů. Neutrofily sehrávají hlavní roli v protiinfekční imunitě. Přítomnost tyček v krevním obraze jen situaci dokresluje, zvýšený počet doprovází infekt v těle. Takže o žádný přechod do chronické myeloidní leukémie (CML) se nejedná (jen okrajově – Litalir je jedním z léku užívaných při léčbě CML). Pravdou je, že u 1-2% nemocných dojde k transformaci v akutní leukémii. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Alternativní a komplementární léčba v onkologii

Vloženo: 25.01.2003 03:58

Vážení, dovoluji si tímto poprosit o radu v následující záležitosti. Mé mamince byly v listopadu 2002 zjištěny matestázy na mozku. Největší z nich byla odstraněna neurochirurgem, zbylé ozářeny gamanožem. Následně byla maminka propuštěna z nemocniční péče, v současnosti se cítí dobře. Nicméně dle sdělení lékaře se další dvě, zapouzdřená, ložiska nacházejí na plicích. Prosím o informaci o možných způsobech léčby tohoto onemocnění. Maminka užívá léky předepsané ošetřujícím lékařem, vedle toho se také zajímá o možnosti podpůrné léčby. V tisku lze nalézt mnoho informací o preparátech údajně napomáhajících při léčbě nádorových onemocnění. Pro laika je však orientace v této oblasti obtížná. Proto si Vás dovoluji ještě požádat o informaci o vhodných podpůrných prostředcích. Děkuji Vám za odpověď.

Vážená paní Renato, nejsem schopná odpovědět na první část Vašeho dotazu, uvádíte velmi málo informací. Metastázy do mozku jsou přibližně 10krát častější než vlastní nádory mozku. Mohou být solitární (osamělý) – často u nádorového onemocnění prsu, ledviny. Jindy mohou být mnohočetné (melanom). Nejčastějším primárním nádorem (zdroj metastáz) je nádorové onemocnění plic (bronchogenní karcinom, až 60%). Domnívám se, že dvě metastázy ošetřeny Lekselovým gama nožem byly do 3 cm, větší byla odstraněna neurochirugem. Nezmiňujete se více o nálezu na plících, mají charakter metastáz? Nebo se jedná o primární nádor plic (bronchogenní karcinom)? Rentgen i CT plic jsou schopny toto rozeznat. Dle mého úsudku si myslím, že se jedná o nádorové onemocnění plic s metastázami do mozku. K tomu, jaká bude následovat léčba, se rovněž nemohu vyjádřit. Nádorové onemocnění plic se může vyskytovat v různých histologických variantách (malobuněčné a nemalobuněčné karcinomy). Oba typy se významně liší svojí biologickou povahou – mají rozdílnou odpověď na léčbu, jiný metastatický potenciál. Malobuněčný karcinom je agresívní a právě mozkové metastázy jsou často jediným sídlem rozsevu malobuněčného karcinomu. Pro stanovení optimální léčebné strategie je nutná znalost přesného rozsahu onemocnění. Dle toho máme k dispozici chirurgickou léčbu, ozařování i chemickou léčbu (chemoterapii). Co se týče druhého dotazu? Alternativní léčba v onkologii má snad největší popularitu. Některé přípravky jsou nemocným nabízeny v atraktívních obalech a jejich častý zahraniční původ má podtrhovat jejich věrohodnost. Přesto důrazně varujeme před jejich používáním. Z většího počtu přpravku uvedu jen některé. Iscador – je přípravek vyráběný švýcarskou firmou Weleda. Je to extrakt z jmelí. V samotném Švýcarsku je však uveden mezi neúčinnými léky. Dosud nebyl přinesen žádný doklad o jeho protinádorové účinnosti. Dalším preparátem je Irisap –je směs saponinu a iridoidu s údajnou protinádorovou účinnosti. Podle autora léku, doc. Dolejšího, krev a míza zanesou lék k nádoru, jehož buňky jsou charakterizovány přítomností pozměněného cholesterolu. V kyselejším prostředí nádoru se lék naváže na „zlý“ cholesterol, vznikne molekula natolik cizorodá, že ji imunitní systém lehce rozpozná a zničí. Pro svoji teorii nepřinesl doc.Dolejší jediný důkaz. Prověřením však neprošel ani přípravek Ovosan, který obsahuje fosfolipidy a slunečnicový olej v želatinových kapslích. Z dalších preparátů se u nás používají Beresovy kapky. Propagační letáky většinou vysvětlují účinnost zdánlivě přijatelnými argumenty, nejčastěji ovlivněním imunitních reakcí. Chybí jen maličkost, totiž ověřitelný důkaz těchto tvrzení. Při bližším prověření nemocných, kteří tvrdí, že byli zmíněnými léky vyléčeni, se většinou ukázalo, že se podrobili operaci, ozařování či chemoterapii. V období, kdy u pacientů přetrvávaly obtíže pramenící z chemoterapie či radioterapie, začali užívat alternativní lék. Jejich stav se rychle zlepšoval, své uzdravení pak přisoudili alternativnímu léku, ačkoliv by k takovému zlepšení nepochybně došlo i bez této léčby. Je s podivem, jak ochotně nemocní vydávají za alternativní léky pochybné účinnosti značné finanční obnosy. Závěrem ještě několik slov k tzv.komplementární léčbě. Jako komplementární léčbu lze označit léčebné způsoby, které nemají žádné nežádoucí účinky, nejsou doporučována jako alternativa konvenční léčby, které mohou zlepšit toleranci protinádorové léčby a kvalitu života nemocného. Do této kategorie lze zahrnout některé metody fytoterapie (např.různé čaje), ale i některé komerční přípravky. Přípravek Wobenzym, Wobemugos, představují tzv.enzymovou terapii. Je doporučován v nejrůznějších indikacích, včetně nádorových onemocnění. Jeho protinádorový účinek nebyl spolehlivě prokázán, i když některé experimentální práce tuto možnost naznačují. Udává se též, že zlepšuje toleranci protinádorvé léčby. Dalším rozšířeným přípravkem je extrakt z pšeničných kličků, který je distribuován pod názvem Avemar. V experimentu inhibuje (zadržovat, zastavovat) tvorbu metastáz. Jednoznačné protinádorové nebo antimetastatické účinky u člověka nebyly zatím dostatečně ověřeny. Přípravek je netoxický, pokud nemocný nezanedbává konvenční léčbu, může být užíván společně. U nás je registrován jako potravinový doplněk. V každém případě je nutné, aby nemocný o svém záměru užívat potravinový doplněk toto konzultoval se svým ošetřujícím onkologem. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Léčebné přístupy u karcinomu prsu

Vloženo: 24.01.2003 18:07

Vážení, prosím o odborný názor na níže popsaný problém. V listopadu 2002 mi byl mi diagnostikován infiltrující duktální karcinom. Operována jsem byla 3.12. 2002 na Gynekologicko-porodnické klinice 1LF UK. Výsledek operace je z estetického hlediska velmi uspokojivý a o dobrém průběhu svědčí i fakt, že již 10.12. jsem mohla vrátit do zaměstnání bez jakéhokoli omezení. Cítím se skvěle a jsem v dobré kondici i psychicky. Jak je obvyklé, byla jsem poslána na příslušné onkologické pracoviště, kde mi lékař - specialista navrhl další léčbu. Jsem sice v medicíně laik ale mám univerzitní vzdělání a proto jsem začala intenzivně "shánět" relevantní informace jak na internetu, tak v příslušné odborné literatuře. Vzhledem k níže popsaným skutečnostem mi totiž navržená léčba připadá příliš razantní, i když vím, že odpovídá běžným onkologickým standardům. Vzala jsem si čas na rozmyšlenou, což pravda onkolog nepřivítal. Vzhledem k tomu, že jsem zvyklá se rozhodovat po zralé úvaze a nesu veškerá rizika, přeji si, aby můj případ byl posuzován individuálně zejména proto, že se jedná o systémovou léčbu. Ze svého předchozího odborného působení umím zacházet se statistikami velkých čísel. Velmi mne dále překvapilo, že onkolog nespolupracuje s imunologem, což je u onemocnění rakovinou akutně nutné. Navrhované léčebné postupy nutně oslabí imunitní systém pacienta v době, kdy je potřeba jej spíš stimulovat. Nechci vás však zatěžovat svými úvahami. Můj konkrétní dotaz je následující: Je vhodná adjuvantní hormonální léčba (Tamoxifen), pokud histologické vyšetření ER i PgR ze segmentu bylo zcela negativní? Původní výsledek vyšetření biopsie - ER - 10% rakovinných buněk, PgR - 10% rakovinnych buněk. Operace: Ca mammae I.sin. provedena segmentektomie a dissekce axily. Další informace: ca L prsu, klin.stadium I (T1NOMO - poč. 1/03), IDC solidní a trabekulární, G2, lem normální tkáně 1mm. Je možné vynechat aktinoterapii a nahradit ji intenzivní imunoterapií? Děkuji vám za čas, který věnujete tomuto dotazu. dr. Rydlová

Vážená paní doktorko, to, že váháte s navrženou pooperační léčbou, může znamenat Vaši nepřesnou informovanost. Snadný přístup na internet, záplava odborné literatury je v tomto případě spíše ke škodě, než k užitku. Jedinec, byť i s vysokoškolským vzděláním, ovšem v medicíně laik, snadno inklinuje k desintrepretaci načerpaných informací. Obecně v medicíně platí, že dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem je základem léčebného úspěchu. Nevím, možná nebyl klinický onkolog dostatečně důrazný, proč je další systémová léčba nutná. Vedle možných nežádoucích účinků jednotlivých léčebných modalit v onkologii je nutno akcentovat benefit z léčby pro pacienta. Pokusím se o konfrontaci vašeho úsudku a reality, snad najdete odpověď k správnému rozhodnutí. Dovolte mi úvodem něco málo informací obecně. Karcinom prsu byl dlouho považován za lokální (lokoregionální) onemocnění. Proto zprvu převažovaly snahy o zvýšení radikality chirurgické léčby jako prakticky jediné terapie tohoto nádorového onemocnění. Dosažené léčebné výsledky však ukázaly tuto hypotézu chybnou. Přihlásila se ke slovu léčba systémová (chemická či hormonální) a přijetí skutečnosti, že karcinom prsu je většinou systémovým onemocněním. Operační odstranění nádoru je tedy nejstarším léčebným přístupem. Dnes je nejrozšířenějším výkonem modifikovaná radikální mastektomie (odstranění celé prsní žlázy, axilárních uzlin první a druhé etáže, zachovává se velký prsní sval). Kombinace chirurgické léčby s dalšími metodami umožnily odklon od radikality výkonu. Dnes se za určitých okolností doporučují chirurgické výkony prs zachovávající (tzv. záchovné operace). Patří k nim i segmentektomie (segmentální mastektomie, kvadrantektomie). Karcinom prsu klasifikován jako T1N0M0 (resp.klinické stadium I) je jednou z indikací možného konzervativního výkonu. Dissekce axily (exenterace axily) je obligátní výkon všech chirurgických operací prováděných s kurativním (léčebným) záměrem. Exenterace (vynětí) lymfatických uzlin ze spádové axily (podpaží) je nezbytnou podmínkou všech chrirugických výkonů prováděných pro invazívní karcinom prsu! Požadavek je na odstranění minimálně 10 uzlin. Dissekcí axily lze považovat nejen za teraputický výkon, ale i z prognostického hlediska je nesmírně cenný tento výkon. Operace je výhradně lokální léčba. Pravdou je, že je-li nádorová nemoc omezena na prs event spádovou axilu, může samotný chirurgický výkon přinést úplné vyléčení. U většiny žen má však choroba již v době klinické detekce systémový charakter. Proto nelze samostatnou chirurgickou léčbu považovat za dostatečnou. Operaci je nutno chápat pouze jako nezbytnou součást onkologické léčby. Je zcela neoddiskutovatelné, že prs zachovávající operace musí být vždy spojena s následným lokálním ozářením prsu! Pouze tato kombinace vykazuje identický léčebný efekt v porovnání s pacientkami, které se podrobily modifikované radikální mastektomii. Radioterapie podobně jako operace patří k typicky lokoregionální léčbě. Radioterapie s kurativním záměrem je možná pouze u nádorů ohraničených (klinické stadium 0-II). Pooperační adjuvantní radioterapie by měla být zahájena bezprostředně po zhojení rány (pokud nebyla indikována chemoterapie), prs se ozařuje dávkou 50 Gy v pěti týdnech. Poté je možné dosycení (tzv.boost) na oblast nádorového lůžka do celkové dávky 60-65 Gy. Cílem radioterapie je snížit vznik a rozvoj lokoregionálních recidiv (návratu onemocnění lokálně). Volba optimální léčebné strategie je mnohdy svízelná. K rozhodnutí potřebuje klinický onkolog řadu klíčových informací. Jsou to informace histopatologa, který poskytne klasifikaci karcinomu prsu podle typu a stupně vyzrávání nádoru, musí se vyjádřit k resekční linii, popisu velikosti nádoru a vztahu k okolí, stanovení hormonálních receptorů a dalších molekulárně biologických markerů, velmi cenným údajem je zhodnocení uzlin. Neméně důležité jsou informace operatéra (operační protokol). K úplné kompletizaci je nutná klasifikace rozsahu (staging) nádorového onemocnění. Staging karcinomu prsu se určuje podle klasifikace TNM. Symbol T znamená velikost primárního ložiska (v prsu), pro postižení lymfatických uzlin se používají symboly N1-N3, symbol M značí vzdálené metastázy (játra, kosti, plíce atd.). Tato klasifikace je nutná předoperačně (mamograf, rentgen plic, sonografie či CT břicha, songrafie prsou + axil..) Histopatolog pak některé údaje upřesňuje – např.histologické určení velikosti tumoru, postižení uzlin (tzv. pooperační nález pTNM), tento nález je pak definitivní. Ekvivalentní klasifikaci TNM je zařazení karcinomu prsu do klinických stadií. Podle rozsahu onemocnění lze rozdělit karcinom prsu do tří základních prognosticky odlišných skupin – časná stadia (lokálně nepokročilá), lokálně pokročilá stadia a pokročilá stadia s metastatickým rozsevem. Kompletizací všech výše zmíněných informací je možné do značné míry odhadnout odpověď pacientky na různé modality léčby a odhadnout pravděpodobnou odpověď na adjuvantní systémovou léčbu (prediktivní odhad). Současně je možné stanovit i pravděpodobné vyhlídky nemocné (prognostický odhad). Mezi nejvýznamnější prognostické faktory, které vypovídají o stupni rizika (low risk, high risk) karcinomu prsu patří : klinické stadium, postižení uzlin, velikost nádoru, hormonální receptory, přítomnost receptoru HER-2/neu, věk a ovariální (vaječníky) funkce, histologický typ nádoru (typing), stupeň malignity (grading, G1-G4 dobře, mírně, špatně diferencovaný a nediferencovaný) atd. Na základě klasifikace TNM (či klin.stadií) je volena optimální léčebná strategie. O výběru léčebné modality resp.kombinace modalit u jednotlivých stadií není pochyb. Zde existují přesně daná pravidla. Buhužel situace v rámci toho kterého klinického stadia již může být méně jasná. Ženy se stejným histologickým typem a rozsahem karcinomu prsu mají zcela jiné prognostické vyhlídky, budou reagovat zcela jinak na léčbu. V tomto okamžiku přichází na řadu Vámi zmiňována individualizace pacientky. Klinický onkolog musí velmi podrobně analyzovat veškerá fakta, prognostické faktory, díky kterých si každá pacientka nese zcela jiné riziko možné recidivy (návratu onemocnění). Budu konkrétní. V rámci klinického stadia I jsou tyto léčebné možnosti: léčba chirurgická nebo léčba chirurgická (prs šetřící výkon) + radiace, u „rizikové pacientky“ navíc i systémová léčba (chemoterapie, hormonoterapie). Celá situace je však ještě komplikovanější. Velmi důležitou roli hraje i věk pacientky a její ovariální funkce (vaječníků). Jistě jste se dočetla, že karcinom prsu je hormonálně závislý nádor. Proto ženy, jež menstruují stále produkují pohlavní homrony (zejména estrogeny). Pak je nutné vyřazení funkce vaječníků, lze toho dosáhnout chirurgicky, ozařováním nebo medikamentózní cestou. Tyto premenopauzální ženy, pokud mají pozitivní hormonální receptory, po skončení onkologické léčby užívají hormonální léčbu (např.Tamoxifen). Jednodušší situace je u žen postmenopauzálních, kde je funkce ovarií již vyhaslá. Pravdou je, že indikace pro hormonální léčbu je založena na stanovení hormonálních receptorů v primárním tumoru. Konkrétně ve Vašem případě je nález hormonálních receptorů poněkud dubiózní. Nicméně není chybou podat hormonální léčbu i v případě nízkého procenta přítomnosti hormonálních receptorů. Údaje řady studií dokonce vypovídají o léčebné odpovědi i v případě nepřítomnosti hormonálních receptorů vůbec. Byla tedy vyslovena hypotéza i o jiném mechanismu účinku, než jak známe. Tamoxifen jako adjuvantní hormonální léčba je podáván jak ženám premenopauzálním, tak postmenopauzálním v rámci klin.stadia I-II, pro invazívní duktální karcinom. Léčebná odpověď narůstá s věkem a pravděpodobně s vyšší estrogen – pozitivitou nádoru. Hlavní výhodou Tamoxifenu je minimum (méně než 1 %) nežádoucích účinků. Cílem adjuvantní hormonální léčby je likvidace tzv.zbytkové nemoci“.Jak vidíte, výběr optimální léčebné strategie bývá mnohdy nesnadný. K tomu je třeba znát spoustu klíčových informací, které má k dispozici pouze Váš klinický onkolog, jen ten je nejpovolanější vybrat Vám léčbu „ušitou na míru“. Co se týče dotazu stran imuterapie? Pokroky molekulární biologie přispěly k hlubšímu poznání patogeneze nádorového onemocnění a otevřely tak i nové terapeutické možnosti. Některé jsou předmětem klinického zkoušení (protinádorová vakcína Theratope). Některé nové metody byly již zavedeny do klinické praxe. Např. byla zavedena protilátka proti receptoru HER-2/neu (Herceptin). Tento receptor je považován za prognostický rizikový faktor – horší odpověď na léčbu. Herceptin má však přesně vymezené indikace (stadium IV.).Nové léčebné metody směřují spíše do oblasti genové terapie. Jejím cílem je korekce chybné genetické informace, která vedla ke vzniku nádorové buňky. Genová terapie je založena na přenosu genetické informace a integrace nového genetického materiálu. Uvažuje se např o využití genů pro protilátky, které by uvnitř nádorové buňky neutralizovaly aktivované onkogeny. Imunolog není součásti onkologického týmu, i když nádorové onemocnění je výsledkem selhání protinádorového imunitního systému. Na vzniku nádorového onemocnění se podílí řada dalších faktorů. Pozornost v onkologii se přesouvá spíše do oblasti genového inženýrství s cílem korekce genetického defektu, který dává za vznik nádorovému onemocnění. Na závěr Vám doporučuji, zvažte dobře své definitivní rozhodnutí, klinický onkolog měl jistě důvod vybrat Vám navrhovanou léčebnou strategii. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Krvacanie z konecnika

Vloženo: 17.01.2003 15:39

Chcel by som vediet, ake caste by malo byt krvacanie z konecnika, pripadne v akej intenzite sa vyskytuju dalsie priznaky onkolog. ochorenia hrubeho creva. Co vsetko moze sposobovat krvacanie z konecnika? Ak sa nieco taketo vyskytne, znamena to nutne priznak onkol. ochorenia?

Vážený pane Igore, tento dotaz je velmi častým. Kromě nezávažných příčin krvácení z konečníku se může za tímto příznakem skrývat i závažné onemocnění. Proto si myslím, že Vaše potíže si zasluhují došetření. Přičin enterroragie (příměs čerstvé krve ve stolici) je několik. Zmíním dvě nejčastější. Přítomnost hemoroidů může být zdrojem krvácení. Hemoroidy jsou obdobou křečových žil (např.dolních končetin). Bývají zevní (kolem řitního otvoru) a vnitřní (kolem svěrače konečníku uvnitř). Jsou to drobné uzlíky, které velmi často krvácejí.Jinou komplikaci bývá jejich zánětlivé zanícení, pak jsou velmi bolestivé. Typické pro toto onemocnění je, že se objevuje občas krev i na toaletním papíře. Druhou nejčastější příčinou jsou nádory v oblasti tlustého střeva a konečníku. Bohužel nádorová onemocnění se nevyhýbají žádnému věku. Nádor konečníku makroskopicky jeví variabilitu, může mít různou podobu. Nejčastěji se projevuje tzv.rektálním syndromem, což je bolestivé nucení na stolici s následnou defekací krvavého hlenu nebo se zjevnou enteroragií (jasně červená krev). V počátečním stadiu se může nádor projevit necharakteristickými potížemi, jako je nadýmání, střídání průjmu a zácpy. Nemohu úplně vyloučit, že světlá příměs Vámi uváděná není třeba hlen. Jak by jste měl postupovat? Obrátit se na interní ambulanci v místě trvalého bydliště event nejlépe na gastroenterologa (specialista na zažívací trakt). Na vyšších pracovištích ve fakultních nemocnicích dokonce existuje proktolog, který se profiluje pouze na onemocnění konečníku. Měl by jste podstoupit endoskopické vyšetření konečníku (rektoskopie), nejlépe celého tlustého střeva (kolonoskopie). Výkony jsou běžně prováděny ambulantně. Jen toto vyšetření téměř 100% může vyloučit závažné onemocnění. Navíc lze během vyšetření odebrat vzorek na histologický rozbor. Jedině touto cestou lze diagnostikovat i záněty střevní či polypy (slizniční výrůstky, mohou mít i povahu nádorovou), jež jsou dalšími možnými zdroji krvácení ze střev. Jak interní lékař, tak specialista, může doplnit potřebné krevní odběry, které mohou být v diagnostice nápomocny. Rizikové faktory rakoviny tlustého střeva? Uvedla bych nejčastěji akcentované možné příčiny - špatné stravovací návyky, uzeniny, obezita, kouření, genetické faktory a další. 5-10% nádorů tlustého střeva je dědičný (opakovaný výskyt kolorektálního karcinomu v rodině). Proto Vám doporučuji, nepodceňujte své potíže. Pouze důkladným vyšetřením Vašich problémů se zbavíte obav ze závažného onemocnění. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Poděkování

Vloženo: 17.01.2003 20:17

Pani doktorko děkuji vám moc za vyčerpávající odpověď.Přeji Vám mnoho úspěchů v práci i v osobním životě Renata

Milá Renato, jsem ráda, že jsem Vám mohla být nápomocna alespoň touto cestou. Nesmírně si cením Vašeho postoje k onemocnění Vaší maminky, nebude to jednoduché, ale rodinné zázemí je to nejcennější, co jí můžete dát. Bohužel mnoho onkologických nemocných zůstáva na své onemocnění samo, odkázáni na cizí pomoc.Přejí hodně sil. Budete-li kdykoliv potřebovat radu či nějaké vysvětlení, ozvěte se. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Terminální stadium generalizovaného onkologického onemocnění

Vloženo: 15.01.2003 23:19

Dobrý den Pani doktorko prosím Vás,přivezli jsme si domů maminku již s posledním stádiem rakoviny s tím že ji zbývá pár týdnů života.Dostává náplasti proti bolesti/Durogesic 75 á 3 dny Léky Symbicord turb,Neurol 0,25,Dexamethason.Půvedcem byli Plíce,poté mozek játra...Mamku máme doma vlastně na dožití.Je možné mi nějak trošku přiblížit jak bude umírání probíhat a jak je možné co nejvíce umírajícímu ulevit?A jak poznáme že je to už otázka třeba jen pár hodin.Mamča je při smyslech mluví celkem v pohodě je hrozně unavená a nemá sílu chodit ani se postavit.Omlouvám se za velice zmatený dotaz ale je to situace pro nás velice těžká a smutná tak o tom chci vědět co nejvíce.Děkuji vám předem za odpověď

Milá paní Renato, máte před sebou nelehký úkol. Pokusím se odpovědět, ale každý pacient je individualitou, a proto lze jen s těží předvídat. Z toho co píšete se domnívám, že se jedná o bronchogenní karcinom (primární ložisko se nachází v plících) s generalizací do mozku a jater. U nádoru plic je to typická lokalizace pro zakládání vzdálených metastáz. Proto lze očekávat v terminální fázi onemocnění komplikace pramenící z metastatického postižení jater a mozku. Co se týče léků, které Vaše maminka nyní užívá? Bolest bývá pravidelným jevem u pokročilých nádorových onemocnění. Adekvátní tlumení bolesti významně přispívá ke kvalitě života nemocného. Nedostatečná léčba vede k chronické (vleklé) bolesti, což může vyústit v depresívní ladění, nechutenství. Durogesic řadíme mezi opioidní analgetika (morfiun), ve formě náplasti, s pozvolným uvolňováním léčiva po dobu 72 hodin. Proto je nutno náplast po 3 dnech vyměnit. Je dobré lepit náplasti v horních partiích hrudníku, střídat strany a dbát těsnému kontaktu lemu náplasti ke kůži. Nedbale nalepená či uvolněná náplast ztrácí na účinku. Opioidní analgetika zhoršují střevní pasáž, často vzniká úporná zácpa. Proto je vhodné od počátku preventivně užívat něco projímavého (např.1 lžíce Lactulosy, glycerinový čípek či popíjet senný čaj atd.). Symbicord řadíme mezi antiastmatika, v tomto případě zlepšuje dýchání při postižení plic. Neurol je psychofarmakum, který tlumí deprese, dávka večer před spaním může navodit dobrý spánek. Dexamethazon patří do skupiny hormonálních léčiv, mezi kortikoidy. Je lékem volby u mnohočetných metastáz mozku, pro svůj protiotokový účinek, snižuje tak nitrolební hypertenzi (vysoký tlak). Zároveň tak působí i analgeticky (protibolestivě). Ze stejných důvodů volí dexamethazon onkolog u mnohočetných metastáz jater. Co se týče možných potíží v terminálním stadium onemocnění? Při zvětšování nálezu v plících se mohou dostavit dechové potíže, může se objevit i výpotek (tekutina) na plících. Dosavadní léčba pouze dočasně potlačuje symptomy (příznaky) pokročilého onemocnění - otok mozku, otok a zvětšování jater. Bohužel nezabrání další progresi (zhoršení) nádorového onemocnění. S postupujícím onemocněním v mozku se mohou dostavit nejrůznější neurologické problémy - s hybností, s řečí, křeče, zmatenost atd. Progrese v játrech může vyústit ve žloutenku a selhání jater. Kdykoliv se může zhoršit chuť k jídlu (nádorové buňky produkují látky, které tlumí apetit), objevit se teploty (nádorové teploty), pacient postupně ztrácí na váze. Rovněž únava souvisí s nádorovým onemocněním, často k tomu přispívá i špatný krevní obraz (chudokrevnost). Vaší mamince se v tomto okamžiku dostává ideální péče, neboť jen v rodinném kruhu snáší pacienti své utrpení snáze. V terminálním stadium pokročilého nádorového onemocnění by měly být zajištěny tyto potřeby: adekvátní tlumení bolestí minimálně na úroveň snesitelnosti (analgetická léčba), nutrice (výživa) a tekutiny. V konečných fázích převládá pečovatelská péče, která již mnohdy není únosná v domácích podmínkách. Několik málo posledních let se u nás zřizují ústavní zařízení pro umírající s onkologickou diagnózou - hospic - klade důraz na důstojné umírání pacienta, pracuje zde speciální tým lékařů, sester, zejména řádových sester. Na jižní Moravě se nachází toto zařízení v Rajhradě. V některých regionech existuje tzv.home care (domácí péče), kdy diplomovaná sestra dochází za pacientem, může aplikovat v domácích podmínkách analgetika (včetně morfia), tekutiny či výživu nitrožilně. Bývají tak hodně nápomocny rodině. Nevím, zda-li se mi podařilo Vás přiblížit skutečnosti, ale věřte, že na tento dotaz se mi odpovídá velmi těžko. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Postavení tumor markerů v onkologii

Vloženo: 07.01.2003 22:42

Vážená paní doktorko,chtěla bych se zeptat na diagnostiku rakoviny.Existuje údajně krevní rozbor na tzv.rakovinové markry,které velmi přesně určují ,zda se v těle něco děje.Máme v rodině 2 případy úmrtí na zhoubný nádor v oblasti jater,slinivky,žlučníku-velmi pozdě diagnostikovaný.Chtěla bych se zeptat kolik uvedené vyšetření stojí a zda je možné o něho někde požádat.Nebo proč se tato diagnostika běžně neužívá,snad se prý tak kontrolují již onkoligicky nemocní pacienti.Děkuji.M.M.

Milá paní Michaelo, částečně máte pravdu, ale situace je daleko složitější. Tumor markery jsou látky různé chemické povahy (enzymy, hormony, antigeny..), které jsou detekovatelné v krvi (ale i zhoubných výpotcích - tekutina na plících, v břiše). Jsou produkovány nádorovými buňkami a dá se říci, že výše jejich hladiny koreluje s množstvím nádorových buněk v organismu. To ovšem platí pouze tehdy, pokud jsou testy na tumor markery pozitivní. Bohužel jsou i takové situace, že i přes velmi pokročilý nádor, může být jejich hodnota negativní. Těmto nádorům říkáme "nesekretory", jinými slovy nádorové buňky žádné markery neprodukují. Z výše uvedeného vyplívá, že jejich negativita 100% nevylučuje přítomnost nádoru. V opačném případě, tedy když jsou tumor markery pozitivní, jsou pro onkologa velmi cenné. V průběhu léčby sledujeme jejich dynamiku. Pokles markerů znamená úspěšnou léčbu, nádor je citlivý na chemoterapii..V opačném případě je nádor na léčbu rezistentní (odolný), pro onkologa to signalizuje nutnost změnit léčbu. U časných nádorových onemocnění je cílem normalizace hladiny tumor markerů. Pak lze hovořit o "vyléčení" tedy úplné eradikaci (vymýcení) nádorových buněk z organismu. Nicméně riziko recidivy (návratu) nádorového onemocnění existuje vždy. Vidíte, jak je situace složitá. Navíc každý typ nádoru produkuje různé markery. Situace je o to složitější, že některé z nich jsou nespecifické - to znamená, že se mohou vyskytovat i u nezhoubných procesů (záněty). Proto jejich odběry patří výhradně do rukou specialisty (onkolog, gastroenterolog a další). Jen ten je schopen posoudit správnou interpretaci pozitivního výsledku. Mimo to, u každého typu nádorového onemocnění volí onkolog správné kombinace tumor markerů (dvou i tří). Navíc pro obvodního či praktického lékaře jsou tyto odběry ekonomicky náročné (jeden test 500 KČ a více). U onkologicky nemocných je situace poněkud jiná. Každý onkologicky pacient musí být doživotně dispenzarizován (sledován), chodí v pravidelných intervalech na kontroly. V rámci těchto kontrol bývají i odběry na tumor markery. Totiž jejich objevení se může signalizovat návrat onemocnění. S výhodou takto lze zachytit recidivu onemocnění zavčas, jen tehdy lze očekávat úspěchy od onkologické léčby. Ćím pokročilejší nádor, tím horší odezva na léčbu. Nádory jater, slinivky i žlučníku patří všeobecně k nádorovým onemocněním s malou citlivosti na onkologickou léčbou. Je to dáno zejména tím, že jsou diagnostikovány pozdě. Pozdní diagnóze je na vině hlavně to, že se projevují nespecifickými (netypickými, běžnými) zažívacími příznaky, ale i to, že slinivka je uložena hluboko v dutině břišní a je špatně přístupná vyšetření (i CT může "přehlédnout" malý nádor slinivky). Pravdou je, že existuje asi 10% dědičných forem nádorových onemocnění. U některých z nich již známe přesně mutace genu (genetický defekt), který pokud se prokáže u nemocného, hledá genetik i u příbuzenstva. Takto se dnes typují rodiny s opakovaným výskytem nádoru prsu, vaječníku, střev. Co Vám mohu poradit? Ve Vašem případě můžete zkusit genetickou konzultaci, je potřeba vědět více informací - o jaký nádor se přesně jednalo nebo to byly metastázy, byl to příbuzný v první či vyšší linii atd. Vyhledejte v místě bydliště genetické pracoviště, požadejte o konzultaci, genetik je ten povolaný. Může se vyjádřit i ke sledování na nejbližší onkologické ambulanci (jako rizikový příbuzný). Stejnou odpověď by Vám měl poskytnout i klinicky onkolog na nejbližší onkologické ambulanci. Na místě je i prevence - omezení živočišných tuků, alkoholu, nekouřit atd všeobecně známá osvěta. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

fibroadenom

Vloženo: 11.12.2002 11:32

Dobrý den, je mi 24 let a nahmatala jsem si bulku v prsu. Šla jsem k doktorovi a diagnostikoval mi že je to fibroadenom, je velikosti asi jak hrášek. Po čtvrt roce chodím na kontroly, ale pořád mám strach jestli z toho později nemůže být rakovina. Chtěla bych se zeptat jestli opravdu to nic není, jak ostatní říkají a nemám se tím moc zabývat. Další moje otázka je proč a z čeho se fibroadenom dělá? Další můj problém nerada o tom mluvím natož píši. V okolí análního otvoru se mi udělala jakýsi maličký váček, nevím co to je, ale už 2x se mi stalo, že při stolici jsem měla na papíře maličko krve. Mam důvod se tímto zabývat nebo mám navštívit lékaře? Děkuji za odpověď Magda

Milá Magdo, fibroadenom je smíšený nezhoubný nádor prsu (fibro v latině znamená vlákno, adenos z řečtiny je žláza). Je to tedy smíšený útvar složený z vazivových vláken a mléčné žlázy. 90% těchto útvarů se vyskytuje u žen ve zralém věku tzv. adultní (dospělý) fibroadenom, pouze v 10% se jedná o tzv.juvenilní (mladý) fibroadenom. U žen v menopauze (přechodu) dochází k hormonální dysbalanci, což souvisí s vyhasínající funkcí vaječníků, které tvoří pohlavní hormony (zejm.estrogeny). Pohlavní hormony mají velký vliv na mléčnou žlázu. Takže s potupujícím věkem žen dochází i ke změnám v mléčné žláze, říkáme jim involuční změny. Tehdy vzniká v prsech řada útvarů - cysty, kalcifikace (zvápenatělá ložiska), fibroadenomy atd. Podle povahy je sledujeme a pravidelně kontrolujeme. Stejně tak u mladých dívek naopak při výrazné hormonální aktivitě mohou obdobným způsobem vznikat fibroadenomy. Prakticky každý nález v prsu si zaslouží pozornost a kontroly v určitých periodách, které určí sám lékař. Pro fibroadenom platí totéž. Každý takový útvar se může v průběhu života měnit. Co se týče druhého dotazu. Nejspíše se jedná o zevní hemoroidy. Je to obdoba křečových žil na dolních končetinách. Co píšete, je typické, občas se může objevit čerstvá krev na toaletním papíře. Když jsou hemoroidy zanícené,jsou silně bolestivé. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Kontraceptiva

Vloženo: 10.12.2002 11:36

Vážená paní doktorko, prosím o Váš názor na používání hormonální antikoncepce z pohledu onkologa. Děkuji

Milá paní Jarko, kontraceptiva jako každý jiný lék má své pro i proti. Jsou situace, kdy užívání antikoncepce je absolutně kontraindikováno (zakázáno). Je to v těchto případech : onemocnění jater resp.zvýšení jaterních testů (např.po žloutence, mononukleóze). Nevhodné je užívání u pacientek s vysokým krevním tlakem, výraznými křečovými žílami - pro vysoké riziko trombotických komplikací (hluboký zánět žil, plicní embolie). Absolutní zákaz platí pro ženy, které již trombozu žilní prodělaly. Snad bych mohla ještě doplnit i to, že důležitý je výskyt trombotických komplikací i přímého příbuzenstva (matka, babička, sestry). V tomto případě by měla žena absolvovat hematologické vyšetření, velmi často se totiž jedná o vrozený genetický defekt, který může být dlouho němý a právě konraceptiva mohou vyprovokovat první komplikace.Rovněž při některých typech dysplazie (změny mléčné žlázy) se hormony nedoporučují. Ovšem toto se týká žen starších, u kterých s postupujícím věkem dochází ke změnám mléčné žlázy. Takže pokud se u Vás nic z toho, co jsem uvedla nevyskytuje, není důvod k obavám.Hormonální antikoncepce je u mladých dívek velmi oblíbená pro svůj blahodárný účinek na pleť. Navíc dnešní preparáty obsahují minimální dávky hormonů (oproti prvním průkopníkům). Další pozitivní věc vidím i v tom, že mnoho žen má silné menstruační krvácení, které vede k velkým ztrátám železa, což ve finále končí chudokrevností. Kontraceptiva zaručí pravidelnost cyklu a minimální krevní ztráty. Poněkud jiná situace je u substituční hormonoterapie v menopauze (přechodu), kdy ustává tvorba pohlavních hormonů ve vaječnících a ženy mají potíže (návaly,kolísavý krevní tlak,vysoké riziko osteoporózy). Pak gynekolog může zvažovat substituční (náhradní) zdroj v podobě hormonálních preparátu. Ovšem jsou opět přesně daná kriteria, kdy toto lze. V tomto případě musí předcházet mamologické vyšetření včetně mamografie (rentgen prsu). Závěrem, doporučuji pravidelné kontroly u gynekologa, nutné je sledování jaterních testů, krevního tlaku a cytologie čípku. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Zobrazeno 41-50 z 188 dotazů.