Slevy s ČPZP 2019

Dotazy na lékaře

Téma - Onkologie

odpovídá: MUDr. Věra Tobolíková | dotazů: 188

Close

MUDr. Věra Tobolíková

Lékařskou fakultu MU v Brně absolvovala v roce 1993. Pět let pracovala na II. interní hemato - onkologické klinice FN v Bohunicích a tři roky pracovala na oddělení klinické onkologie FN v Bohunicích. Složila atestaci I. stupně z vnitřního lékařství a nádstavbovou atestaci z klinické onkologie. Jejím hlavním odborným zájmem je onkologie, mamologie, fyzioterapie po operaci prsu. Je autorkou publikace věnované ženám se zhoubným onemocněním prsu i dalších 4 odborných prací v domácích a zahraničních periodicích. Podílela se na řešení grantů a studií. Je členkou České onkologické společnosti ČLS JEP. Nyní spolupracuje s onkohematologickou ambulancí a privatní společnosti FEMMA centrum.

Close

Nový dotaz na lékaře

Vážení klienti,

toto téma je aktuálně uzavřeno pro pokládání nových dotazů. Zkuste navštívit toto téma někdy v budoucnu, možná už bude otevřeno.

Poruchy řeči

Dotaz:
Dobrý den!Můj dotaz asi patří do neurologie,ale ta tu není.Dost často se mi stává,že chci něco říct a řeknu pravý opak.Nikdy jsem problémy s řečí neměla ani jsem neutrpěla žádný úraz hlavy.Často se mi točí hlava,ale nebolí mě.Jinak se léčím na astma a štítnou žlázu.Nevím co si o tom mám myslet.Děkuji za radu Nashledanou

Odpověď:
Milá Ilono, z Vašeho dotazu není patrné, zda-li jste se se svými potížemi obrátila na odborníka, specialistu v oboru. Pokud jste tak doposud neučinila, bylo by vhodné neurologické vyšetření. I za nenápadnými plíživými příznaky se může skrývat závažnější onemocnění, které bez léčby může mít fatální následky. Teď nemám na mysli pouze onkologickou diagnózu. Další choroby jež zmiňujete zřejmě s Vaším problémem nesouvisí. Snad jen frekventované a těžké formy asthmatu by mohly způsobovat zhoršené přechodné "prokrvení a okysličování" mozku. Rovněž nezmiňujete medikamenty, jež užíváte. Např.léky, které snižují krevní tlak, by mohly také způsobit zhoršení mozkové cirkulace (při velkém a prudkém poklesu krevního tlaku - hypotenze). Mohla bych zajistit odpověď na Váš dotaz erudovaným neurologem, ale ten by ve finále stejně tak doporučil neurologické vyšetření. Touto cestou (byť i moderní elektronické komunikace) Vám nikdo spolehlivě diagnózu nestanoví. Proto vyhledejte v místě trvalého bydliště neurologickou ambulanci a řešte své problémy přímo. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 13.03.2003 12:17:21

chronicke bolesti hlavy

Dotaz:
Uz asi rok myvam bolesti hlavy.Pravidelne citim jakoby pichnuti v prave casti cela. S cichem nemam problemy.Jedine co se projevilo je,ze se mi zhorsi zrak a mam obcas potize s pameti, ale samozrejme nevim,zda to nejak souvisi. Obcas beru ibuprofen nebo paralen,ale snazim se je uzivat co nejmene.Dekuji predem za odpoved

Odpověď:
Milý Pavle, bolest hlavy může provázet řadu onemocnění. Touto cestou Vám nemohu stanovit diagnózu, na to mám málo informací. Musela bych Vás osobně vyšetřit. Neuvádíte svůj věk, nepíšete, zda-li se nevyskytují další symptomy (příznaky). Tedy budu psát v obecné rovině, jaká vyšetření by jste měl podstoupit. Za zdánlivě nezávažným problémem, se totiž může skrývat závažné onemocnění, jehož neléčení by mohlo mít fatální následky. Jaká vyšetření by jste měl absolvovat? Bolesti hlavy mohou mít příčinu NEUROLOGICKOU. Proto by bylo vhodné neurologické vyšetření. Neurolog je ten povolaný, který pozná potíže vycházející z mozku, mozečku, míchy i páteře. Na základě toho doporučí další nutná vyšetření (rentgen krční páteře, CT mozku, ultrazvuk mozkových cév atd.). Jinou příčinou INTERNÍ může být vysoký krevní tlak. Oční lékař rozpozná změny na očním pozadí (mnohé napoví i o chorobách mozku, např.zvýšený nitrolební tlak, otok mozku aj.). Další možnou příčinou může být chudokrevnost. U mužů se nabízí zejména onemocnění žaludku, střev, dále jsou to vegetariáni a eliminace (vyloučení) červeného masa z jídelníčku. Chudokrevnost vzniká z nedostatku železa, které buďto ztrácíme krvácením (např. zánět či vřed žaludku) nebo není jeho dostatečný přísun v potravě. Po čase se zásoby železa vyčerpají a objeví se chudokrevnost z nedostatku železa (je důležité pro výstavbu červených krvinek). Bez železa je krvinek málo a jsou malinké. Objevují se potíže z chudokrevnosti (únava, spavost, točení i bolest hlavy, hučení v uších, bušení srdce, dušnost atd.). Ale i ostatní typy chudokrevnosti jsou pravidelně doprovázeny bolestmi hlavy. Dále existují migrény, zvláští skupinu představují tzv. oftalmoplegické migrény. Jsou to opakované "záchvaty" bolestí hlavy a přechodné poruchy zraku. Nutno myslet i na borreliózu, a to i přesto, že nebylo zjevné kousnutí klíštětem. Interní lékař, tak i neurolog může odebrat krev na přítomnost protilátek. Měl by jste navštívit Vašeho praktického lékaře, který může provést základní krevní testy, které mohou přínosné. Pokud tento lékař neshledá příčinu, může Vás odeslat na neurologické a oční vyšetření. Pokud všichni tito odborníci neobjeví původ vašich potíží, můžeme hovořit o psychosomatických potížích, vznikajících na duševním podkladě. Existuje choroba, která se nazývá neurocirkulační asténie, vyznačuje se řadou polymorfních (pestrých) stesků pacienta : bušení srdce, pocit nedostatku vzduchu, mohou být nejrůznější zažívací potíže, nejrůznější neurologické potíže - právě typická bolest hlavy. Všechno toto jsou v podstatě neurotické projevy, dostavující se zejména večer, v klidu, po celodenním vypětí. Potíže paradoxně nejsou ve fázi stresu a vypětí. Stavy panické úzkosti jsou už jen důsledkem fobie (strachu) ze závažné choroby. Takže doporučuji podstoupit výše zmiňovaná vyšetření, jen tak se zbavíte strachu ze závažného onemocnění. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 24.02.2003 15:05:42

Mamarni dysplazie a hormonální léčba

Dotaz:
Vážená paní doktorko, od roku 1995 pravidelně docházím do mammární poradny s touto diagnózou: minim. dysplazie disperzně v ZHK zcela stac., bez zn. ložisk. léze. Mamily bpn, regionálě fyziolog. nález. Pan doktor mě vždy upozorňoval, že nesmím žádné hormony. Obracím se na Vás s dotazem, zda mohu podstoupit hormonální stimulaci při metodách IVF, které nám byly indikovány kvůli manželově neplodnosti. Popřípadě, jaká rizika jsou s tímto v mém případě spojená. Děkuji Vám za odpověď.

Odpověď:
Milá paní Hano, nebudu se více rozepisovat o významu slova dysplazie. Vzhledem k dispenzarizaci od roku 1995 předpokládám, že jste byla plně obeznámena s tímto pojmem "onemocnění". Faktem je, že existují formy dysplazie prsu s vyšším rizikem maligního potenciálu (zvratu v nádorové onemocnění). V těchto případech se opravdu nedoporučuje jakákoliv hormonální expozice. Ovšem toto nebude Váš případ. Z toho, co píšete, se jedná o zcela nezávažnou (benigní) formu dysplazie. Pak nevidím problém hormonálních přípravků. V rámci IVF se používá stimulace pomocí gonadotropinů -hormonů produkovaných fyziologicky hypofýzou. Hypofýza (mozková struktura) řídí ostatní endokrinní žlázy včetně vaječníků. Pokud se chcete dozvědět více o problematice stimulace při IVF, můžete se obrátit na webové stránky www.repromeda.cz či cíleně oslovit lékařku tohoto prestižního centra : kvesela@repromeda.cz Ráda Vám Vaše dotazy odpoví, myslím, že je ta nejpovolanější. Nezávisle na mne, jí můžete oslovit se stejným dotazem, dostane se Vám tak další odpovědi, možná se tak zbavíte obav z plánované asistované reprodukce. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 20.02.2003 19:14:37

perniciozní anemie

Dotaz:
Mému otci (78 let) byla diagnostikována perniciozní anemie, dostává vitamínové injekce B 12 a jeho stav se částečně zlepšil. Chtěla bych vědět, jaká je perspektiva u výše uvedené diagnozy.

Odpověď:
Milá paní Aleno, perniciózní anémie (chudokrevnost) nepatří mezi často se vyskytující anémie (asi 100 nemocných na 100 000 obyvatel). Postihuje vyšší věkové skupiny, vzácně jedince mladší 40 let. Patří do skupiny autoimunitních chorob (tj. imunologicky podmíněných chorob). Imunitní soustava člověka má schopnost odlišovat od sebe tělu vlastní a tělu cizí struktury (antigeny) a reagovat tvorbou specifických protilátek (k jejich likvidaci). Zhroucení tolerance tělu vlastních antigenů může vést ke vzniku chorob z autoimunity. Perniciózní anémie se velmi často sdružuje s jinými autoimunitními chorobami (např. štítné žlázy, příštítných tělísek aj.). Občasný rodinný výskyt tohoto typu chudokrevnosti a častější rakovina žaludku vypovídají o možných genetických vlivech. Co je příčinou tohoto onemocnění? Asi u 90% pacientů nacházíme v krvi přítomnost protilátek, které brání vstřebávání vitamínu B12 přivedeného potravou. Chudokrevnost vzniká pomalu, proto je adaptace na anémii zpočátku dobrá. Ovšem při dosažení určitého bodu, trvale a pozvolna klesajícího krevního barviva, už mají potíže všichni pacienti. Krvetvorná tkáň je rozšířená po celém organismu, a proto je pochopitelné, že většina hematologických (krevních) chorob má příznaky, které se projeví na různých orgánech. Nejčastějšími stesky při perniciózní anémii je únava, spavost, slabost, bušení srdce, bolesti na hrudníku (angína pectoris), dušnost, bolest a točení hlavy, hučení v uších, nechuteství, úbytek hmotnosti, pálení jazyka. Neurologické příznaky jsou dnes méně časté, to protože deficit (nedostatek) vitamínu B12 diagnostikujeme a léčíme dříve než před léty. Ale není tomu tak dávno, kdy onemocnění dospělo do stadia, kdy pacienti měli poruchu cítivosti, brnění končetin, v extrémním případě až poruchu hybnosti dolních končetin. Perniciózní anémii může doprovázet porucha štítné žlázy, různé psychické rozlady, jaterní porucha a další. Jaký bývá somatický (tělesný) nález u pacientů s tímto typem krevního onemocnění? Je to nápadná bledost kůže a sliznic, u hlubší anémie až slámově žluté zbarvení. Jazyk bývá na špičce a na okrajích vyhlazen. Časté bývá zvětšení jater i sleziny. U mnoha pacientů nalezneme tzv.vitiligo (depigmentace, ostře ohraničené světlé až bílé skvrny v kůži). Stanovení diagnózy pro erudovaného hematologa není problematické. Perniciózní anémie vykazuje v krevním obraze charakteristické změny. Typický nález nacházíme i v kostní dřeni, proto punkce (odběr) vzorku z hrudní kosti bývá téměř pravidlem při podezření na toto onemocnění. Dalším konstatním nálezem je achlorhydrie (nedostatek kyseliny chlorovodíkové v žaludku). Nedostatek žaludečních kyselin vzniká v důsledku poškození žaludeční sliznice. Jak již bylo v úvodu zmíněno, u pacientů s perniciózní anémii nacházíme protilátky (trojího druhu). Jeden typ protilátek poškozuje vlastní buňky žaludeční sliznice (jsou to autoprotilátky), proto hovoříme o autoimunitním onemocnění. Při endoskopickém vyšetření (gastroskopie) jde v ruku v ruce achlorhydrie a tzv. chronická atrofická gastritida (vleklý zánět žaludku). U těžší chudokrevnosti bývá zvýšená sedlivost, zvýšení bilirubinu (žlučových barviv). Z toho, co jsem doposud napsala, se může zdát, že perniciózní anémie je závažné onemocnění. Dříve tomu tak možná bylo, zejména proto, že onemocnění často dospělo do stadia neurologického postižení s příznaky výše zmíněnými (z poškození míchy). Snad právě proto se perniciózní anémie také nazývá zhoubná chudokrevnost, přestože nemá s nádorovým onemocněním nic společného. Její léčba je přitom velmi jednoduchá a ekonomicky nenáročná. Jediným racionálním lékem je dnes vitamín B12. Po stanovení diagnózy perniciózní anémie se zpočátku podává vitamín B12 (300 ug) denně nitrosvalově. Učinek této terapie se projeví již za 5 až 7 dní (první změny v krevním obraze - též důkazem správné diagnózy). Po úpravě anémie stačí obvykle podávat vitamín B12 (300 ug) měsíčně, zato celý život! Někdy je třeba přidat i železo. Pacienti s tímto onemocněním by měli být ve sledování hematologa. Jaký je průběh a možné komplikace perniciózní anémie? Správně prováděná léčba udržuje pacienty v remisi (vymizení projevů nemoci). Je to tedy krevní choroba nevyléčitelná, nicméně při správné celoživotní léčbě je toto onemocnění stabilizované, v klidu. Asi u 8% nemocných se objeví karcinom žaludku (zhoubné onemocnění). Vzhledem k této frekvenci výskytu rakoviny žaludku je pravidelné gastrofibroskopické nebo rentgenové vyšetření žaludku alespoň 1krát za rok optimálním požadavkem. Takže kromě dispenzarizace pacienta v hematologické ambulanci, je zcela na místě i sledování gastroenterologem (specialista na zažívací trakt). Při nedostatku žaludeční kyseliny chlorovodíkové je nutné její užívání (např.kapky acipepsol) s jídlem ke zlepšení trávení. Jak již bylo v úvodu zmíněno, perniciózní anémie je často sdužena s chorobami štítné žlázy (autoimunitní thyreoitida - zánět), příštitných tělísek, nadledvin, často objevíme u nemocného diabetes mellitus (cukrovka). Zaléčený pacient může být zcela schopen fyzické práce, ale to závisí do značné míry i na věku (postihuje obvykle 40-80leté). S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 20.02.2003 14:25:57

Nádory jater, dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorových onemocnění

Dotaz:
Milá paní doktorko, obracím se na Vás s dotazem , který se týkal mého dědečka.Jaké je riziko rodinné anamnézy, když dědeček zemřel na celkové selhání a při pitvě mu byl zjištěnTu jater?Byl to tatínek mého tatínka.Moc Vám děkuji za odpověď a přeji hezký den.Slavomír

Odpověď:
Vážený pane Slavomíre, hepatocelulární karcinom je primárním nádorem jater. To znamená prvotně vzniklý v játrech. Od tohoto typu nutno diferencovat tzv. sekundární nádory jater, tedy druhotně vzniklé. Jedná se vlastně o vzdálená metastatická ložiska jiného nádoru (střeva, prsu, plic apod.). Mezi primárním a sekundárním nádorem jater je významný rozdíl. Oba nádory jater se jinak chovají, mají zcela odlišnou prognózu. Jinými slovy, oba typy mají jiné léčebné postupy, rovněž se významně liší v odpovědi na léčbu. Zvýšený výskyt hepatocelulárního karcinomu spadá do věkové kategorie 65-75 let, existuje 8 různých histologických variat. Kromě tohoto primárního nádoru jater, který tvoří asi 75-95%, existují i další typy méně často se vyskytující. Přesný mechanismus vzniku hepatocelulárního karcinomu (dále jen HCC) není znám. Které rizikové faktory se dávají do souvislosti s HCC? Jsou to viry hepatitidy (infekční žloutenky jater) typu B a C. Považují se za nejdůležitější rizikové faktory. Toho je i důkazem, že v oblastech s vysokou incidencí (výskytem) tohoto nádoru (Asie, Afrika) je vyšší výskyt hepatitidy B (až 100x). Tuto domněnku podporuje i to, že protilátky produkované virem hepatitidy B (tzv.australský antigen - HBsAg) jsou běžně detekovány v jaterní tkáni s HCC. V USA a západní Evropě je vznik hepatocelulárního karcinomu vázán především na cirhózu (fibróza) jater. Také ostatní chronické nemoci jater (porfyrie, hemochromatóza) jsou asociovány s vyšším inccidencí karcinomu jater. Rovněž užívání anabolických steroidnů (často diskutovaná anabolika u sportovců) jsou dávána do souvislosti s tímto typem nádoru. Známým zevním kancerogenem (látka, která může vést ke vzniku nádoru) je aflatoxin z plísně (Aspergilus flavus). Naopak tolik diskutovaná hormonální antikoncepce u žen nakonec potvrzena nebyla. Jen okrajově zmíním též profesionální zátěž - expozice arsenem a monovinylchloridem může mít význam pro vznik hemangiosarkomu (rovněž primární nádor jater, histologicky odlišný od hepatocelulárního karcinomu). Z toho, co píšete, nelze říci o jaký typ nádoru se jednalo. Pokud šlo o primární nádor, pak za hlavní rizikové faktory považujte výše zmíněné. Velmi často, právě až při sekci, může nalézt patolog v cirhotických játrech mikroskopické (pouhým okem neviditelné) změny ve smyslu hepatocelulárního karcinomu. Pokud se jednalo o sekundární (metastázy) nádor jater, pak např. nejčastějším zdrojem bývá karcinom tlustého střeva, prsu.. U těchto nádorů již skutečně můžeme diskutovat o možné dědičnosti, ovšem jen v určitých situacích. Na tento dotaz jsem již byla mnohokrát tázána, proto použiji stejnou odpověď. Následující informace berte spíše informativně, jelikož se domnívám, že se Vás bezprostředně nedotýkají. Většina nádorů jsou nedědičná, sporadicky (ojediněle) vzniklá onemocnění. Všechna nádorová onemocnění jsou zapříčiněna poškozením genů. Geny jsou podstatou naší jedinečnosti. Jsou předávány z generace na generaci. Pokud jsou geny v pořádku, tělo se vyvíjí a pracuje bez problémů. Nicméně již malá odchylka od normy může mít velký význam. V posledních několika desítkách letech byl uskutečněn obrovský pokrok v porozumění, jak geny fungují. Díky mnoha vědeckým objevům je možné zjistit malé chyby v genech, jež mohou způsobit nemoc nebo vadu. Testování genů dnes je mnohdy již klinicky dostupné a přináší nejen možnost zjistit onemocnění, ale i možnost zjištění vysokého rizika nemoci v budoucnu. Ale zpět k Vašemu dotazu. Jak již bylo výše zmíněno, nádor je onemocnění poškozených genů. Těmto chybám v genu říkáme mutace. Mutace může být vrozená, zděděná od rodičů, přenášená do další generace a je přítomna ve všech buňkách těla. Naproti získaná mutace vzniká následkem působení škodlivin prostředí(kancerogenů). Získané mutace se objevují během života neustále. Naše tělo disponuje opravným systémem, který je schopen tyto změny včas rozpoznat a opravit. Někdy však tento ochranný systém nefunguje dostatečně a chyba není včas opravena. Nahromaděním mnoha mutací vzniká nádor. Takže nemoci civilizační (např.cévního systému) ale i nádory vznikají kombinací působení genů a faktorů zevního prostředí (faktory biologické - viry, chemické faktory - nitrosaminy, chlorované uhlovodíky, aflatoxiny, hormony - estrogeny, fyzikální faktory - ionizující záření, ultrafialové záření..). O dědičné predispozici k nádoru mluvíme tehdy, pokud je chyba v genech zděděná z předchozí generace, jedinec má velké riziko onemocnět nádorem. Navíc nemoc vzniká v časném věku!! Dědičné formy tvoří pouze asi 5-10% ze všech nádorů. U ostatních 90% případů vznikají chyby v genech naprosto náhodně během života v určité buňce (např. prsu nebo tlustém střevě), mutace se hromadí, až dochází k růstu nádoru. Většina lidí, kteří onemocní nádorem prsu, vaječníků či tlustého střeva (časté nádory, spojované s dědičností), nemá dědičnou formu a vrozené mutace v důležitých genech. Dokonce i pokud se v rodině vyskytlo více příbuzných se stejným onemocněním. Může to být stále dílem náhody, nikoliv dědičnosti. Mnohé nádory jsou v populaci tak časté, že je pravděpodobné, že se mohou v rodinách opakovat, obzvláště při podobném způsobu života!! Pokud se nádor objeví až ve vyšším věku, nejspíše bývá způsoben náhodnou získanou mutací!! Dnes lze testovat mnohé geny a zjišťovat jejich získané mutace u pacientů. Můžeme také vyšetřit jejich příbuzné, ujasnit jejich budoucí rizika. Prevencí pak pomoci s těmito riziky bojovat. Např. pokud se začně s kolonoskopií (optickým vyšetřováním tlustého střeva) již v mladém věku, pokud se zavčas odstraní všechny počínající polypy, má sledovaný naději se dožít vysokého věku bez maligního nádoru. Stejně i začátek prevence nádorů prsu a vaječníků v mladém věku vede k časné diagnostice nádoru i k jeho úspěšnému léčení. Jak probíhá genetická konzultace? Pokud má člověk podezření, že se zrovna v jeho rodině může jednat o dědičnou dispozici k určitému nádoru, je vhodné objednat se ke genetické konzultaci ( na specializovaném onkologickém pracovišti nebo na oddělení klinické genetiky každé větší nemocnice). Genetika zajímá, kdo v rodině onemocněl nádorovou chorobou, v jakém věku, jakým typem nádoru. Během konzultace s klinickým genetikem se zapíše celý rodokmen až do generace prarodičů. Z toho může usuzovat, zda je dědičná dispozice pravděpodobná, či nikoliv. Pokud je pravděpodobná, nabídne možnost genetického testování. Testuje se většinou až v dospělosti. Odebírá se krev u pacienta s nádorem, u něj se hledají chyby v genech. Pokud se mutace v genu nalezne, je možné pozvat další příbuzné, kteří jsou zdraví, ale mohli by mít dědičné riziko onemocnět. Potomci i sourozenci pacienta s dědičnou formou mají 50% riziko, že také mutaci v genu zdědili. Pokud se u pacienta z velice rizikové rodiny v genu testováním nezachytí mutace pro dědičnou formu nádoru, nejedná se o vyloučení dědičnosti, ale s největší pravděpodobností o neschopnost nalezení mutace v dnešní době!! Vývoj nových metod pokračuje. V hledání nových genů se angažuje mnoho výzkumných center. Proto je pravděpodobné, že v těchto rizikových rodinách budeme schopni nalézt genovou příčinu v budoucnu. Pro jaká dědičná nádorová onemocnění dnes existuje genetické testovnání? Prediktivní testování se dnes užívá u některých vzácných nádorů i nádorů, které jsou v populaci časté. Testování se rutinně provádí u vybraných rodin s dětským nádorem oka (retinoblastom), dětským nádorem ledviny (Wilmsův nádor). Genetický test je možný, kdy se v rodině vyskytují různé typy nádorů již od dětského věku - nadledvin, mozku, prsu, leukémie, sarkomy (tzv. vzácný dědičný nádorový Li-Fraumeni syndrom) nebo se zvyšuje riziko nádorů ledvin v dospělém věku společně s nádory cévního systému (tzv.syndrom Von-Hippel Lindau). Familiární polypóza střevní je dědičné onemocnění, kdy se tvoří v tlustém střevě mnohočetné benigní (nezhoubné) polypy, které mohou přejít v maligní (zhoubné) nádory, pokud nejsou včas odstraněny. Gen je známý a může být vyšetřen. Preventivní odstranění tlustého střeva s ponecháním konečníku je nesmírně důležité, neboť zhoubný nádor se objevuje velice časně. V dnešní době existují testy také pro dědičnou formu nádorů prsu, vaječníků i nádorů tlustého střeva. U těchto rizikových skupin je nutná prevence a dispenzarizace (sledování). Preventivní onkologické prohlídky směřují k včasnému odhalení počínajících nádorových onemocnění. S prevencí je nutné začít velice brzo, mnohem dříve, než je tomu běžně v populaci. Jelikož víme, které typy nádorů by se u člověka s určitou mutací mohly objevit, je vypracován individuální vyšetřovací plán. Tak např. nositelkám mutací genu BRCA1 a BRCA2 se doporučuje začít s lékařskými prohlídkami prsou od 20-25 let společně s vyšetřením ultrazvukovým a od 30 let se doporučuje i mamografické (rentgnové ) vyšetření prsou každoročně. Stejně tak gynekologické sledování je nutno začít také brzy, včetně vyšetření ultrazvukem a sledováním nádorového markeru CA-125 (speciální krevní onkologické testy). Takto je sestaven všem rizikovým jedincům individuální vyšetřovací plán v rámci dispenzarizace. Ideální je sledování jedinců s prokázanou genetickou mutací na onkologických pracovištích, ambulancích. Co mohu říct závěrem? Nádory jsou dědičné jenom vzácně, asi 5-10%. Nejčastější dědičné formy nádorů jsou nádory prsu, vaječníků a tlustého střeva. Dědičné mohou být i jiné typy nádorů. Dědičná dispozice může být přenášena přes obě pohlaví. Dědičná dispozice znamená vysoké riziko onemocnění, nikoliv jistotu!! Dědičnost je možné v některých rodinách potvrdit genetickým testováním. Pokud je dědičná dispozice k nádorům, je nutno začít včas s prevencí. Jestliže máte podezření, že zrovna ve vaší rodině může být dědičná dispozice k nádorům, objednejte se ke genetické konzultaci na specializovaném pracovišti onkologického centra nebo na oddělení klinické genetiky vaší nemocnice. Prevence umožní včasné zachycení a odstranění nádorů a možnost úplného vyléčení. Není nutné projít genetickým testováním, abychom s prevencí začali. Každý člověk by se měl vyhnout prokázaným škodlivinám a snažit se o zdravý styl života. Ten nás může chránit před mnoha nepříjemnými nemocemi (civilizační choroby), nejenom nádory. Cigaretový kouř, příliš mnoho slunění jsou jasné škodlivé látky. Zdravá strava s ovocem a zeleninou, omezením tuků, uzenin, tmavého masa, prevence obezity, stresu a pravidelná fyzická aktivita jsou velmi důležité v prevenci nádorů. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 16.02.2003 15:13:14

Expozice ionizujícím zážření, Downův syndrom

Dotaz:
Vazena pani doktorko,nevim jestli mne na vsechno odpovite,protoze jine vhodne tema jsem na doktoru online nenasla.Pred 5 lety jsem utrpela autonehodu,mela jsem zlomene obe nohy,lecila jsem se rok a pul,tudiz jsem casto podstupovala RTG vysetreni skoro kazde 3 tydny kontroly,nyni po 3a pul leteh od posledniho RTG vysetreni jsem otehotnela,jenomze mne ve vyhledavacim testu na vrozene vyvojove vady vyslo riziko Downova syndromu 1:40.podstoupila jsem odber plodove vody,vysledky jeste nemam,tudiz se mi honi hlavou zda premira RTG vysetreni mne neposkodila chromozomy.Dale mne pretrvava zvysena hodnota IgM,a subfebrilie max 37,2,ktere mam jiz 5 let,bylo podezreni na systemovy lupus,ktery se nepotvrdil,jinak vsechna mozna vysetreni byla v poradku,uz snad zbyva jen ten nejaky nador,jinak nevim. Co si otom vsem myslite Vy?Jeste bych mela jeden dotaz,se kterym nevim zda mi poradite,co vsechno by mohlo mit vliv na snizenou hladinu AFP,ktera mne prave vysla ve vyhledevacim testu, Dekuji za odpoved

Odpověď:
Milá Andreo, trochu si dávám načas s odpovědí, ale podařilo se mi pro Vás získat webové stránky a elektronickou adresu lékařky -gynekoložky, která se navíc zabývá asistovanou reprodukcí. Vaše dotazy jsou totiž převážně z oblasti gynekologie. Rentgenové záření může mít skutečně dopad na zárodečné buňky. Situace je obdobná jako u pacientů po chemoterapii či ozařování pro nádorové onemocnění. Kdy následujících 5 let od ukončení léčby může mít vliv na reprodukci či event.chromozomální aberace (poruchy, změny). Stejně tak to ale může být shoda náhod. K podrobnějšímu rozboru bych potřebovala vědět více informací - Váš věk, počet těhotenství atd. AFP - alfa 1 fetoprotein je fetální (fetus - plod) glykoprotein s imunosupresívními účinky. Jinými slovy, zajišťuje ochranu zárodku před vypuzením z organismu matky. Je to bílkovina produkovaná v období těhotenství. V séru (krvi) těhotné ženy dosahuje hladina AFP maxima 30.-33.týdnu těhotenství. Test se používá při screeningu vývojových vad. Právě nízký titr může vyvolat podezření na Downův syndrom. Zatím ale nedělejte předčasné závěry, vyčkejte na výsledky amniocentézy. A nyní slíbený kontakt : www.repromeda.cz, můžete přímo kontaktovat i lékařku, která Vám ráda další dotazy odpoví : kvesela@repromeda.cz Co se týče dalších dotazů? Vaše obavy z nádorového onemocnění jsou myslím zbytečné. Domnívám se tak vzhledem k časovému období, jež uvádíte. Zmiňujete podezření na autoimunitní onemocnění - systémový lupus erytematodes. Jsou situace, kdy máme k dispozici patologické hodnoty v krvi (autoimunitní vyšetření), přesto pacientka je zcela bez potíží, pak lze vyslovit podezření na tzv.subakutní (doutnající) systémový lupus. Pacientka je sledovaná, k propuknutí může dojít prakticky kdykoliv. A pak jsou situace jako je ta Vaše, kdy naopak jsou nějaké potíže, ale výsledky jsou negativní. Stejně tak pacientku sledujeme, zda-li k vývoji autoimunitní choroby dojde. Co se týče pozitivity IgM? Něco málo obecných informací.IgM řadíme mezi tzv.gamapathie, což označuje změnu imunoglobulinů (protilátek) kvalitativního a kvantitativního charakteru. Faktem je, že referenční rozmezí může kolísat dle jednotlivých laboratoří.Rovněž je určitá závislost na věku.Nicméně dolní hranice u dospělé populace je 0,4 g/l, naopak horní hranice může být pohyblivá.Naše norma je 0,4 - 3,2 g/l, jinde považují za horní hranici již hodnotu 2,6 g/l. Je to dáno rozdílnou metodikou stanovení v krvi. Alespoň pár slov o imunoglobulinech. Imunoglobuliny (protilátky) jsou produkovány buňkami, které nazýváme plazmocyty. Jsou to v podstatě zralé lymfocyty B (bílé krvinky). Existuje 5 tříd imunoglobulinů - IgG, IgA, IgM, IgE a IgD. Zatímco IgG je důležitou protilátkou s antibakteriálním a antivirovým působením, neutralizuje toxiny. Jeho sérová hladina (v krvi)je ze všech Ig nejvyšší. IgA je hlavním imunoglobulinem sliznic dýchacího, zažívacího a močového traktu (sekreční protilátky). Imunoglobulin IgE má zásadní postavení u alergických onemocnění.Protilátky IgD jsou přítomny na povrchu lymfocytů B, není známa jejich účast v zánětlivém procesu, jejich zvýšení či snížení může doprovázet některá onemocnění (imunodeficitní, nádorová). Imunoglobuliny IgM (makroglobulin) je velkou molekulou složenou z pěti podjednotek uspořádaných do tvaru loukotí kola. IgM je obsažen nitrocelulárně (uvnitř buňky) i na povrchu lymfocytů B. Protilátka IgM je produkována jako první aktivovanými buňkami B. To znamená, že při infekci se jako první objevují protilátky IgM, signalizující čerstvou infekci, naopak později produkované protilátky řady IgG signalizují prodělanou infekci (perzistující protilátky např. po mononukleóze). Rovněž jejich zvýšená či snížená hladina může doprovázet řadu diagnóz (imunodeficity, autoimunitní choroby, nádorová onemocnění). Ovšem je nutno zdůraznit, že na podkladě pouhé laboratorní odchylky některého z imunoglobulinu nelze dělat diagnostické závěry. Jsou nutná další pomocná vyšetření - krevní obraz, elektroforéza bílkovin (stanovení jednotlivých bílkovin a jejich frakcí v krvi), imunoelektroforéza (stanovení patologického imunoglobulinu v krvi, produkovaného např. nádorovými buňkami), mnohdy je nutno doplnit sternální punkci (odběr vzorku kostní dřeně z hrudní kosti) a řada dalších doplňujících vyšetření. Mnohdy i přes rozsáhlá vyšetření nezjistíme žádnou chorobu a pacienta pouze dispenzarizujeme (sledujeme). Choroba doprovázená patologickou odchylkou v imunoglobulinech se může totiž rozvinout později. Co Vám doporučují závěrem? Soustřeďte se na Vaše těhotenství, v tomto okamžiku Vás stačí sledovat. Samozřejmě riziko vývoje autoimunitního onemocnění nelze vyloučit, jak bylo zmíněno výše. Pokud jste z Brna, není problém osobního kontaktu, pohovoru, krevních odběrů, dispenzarizace (sledování) v rámci naší ambulance (telefon. kontakt 548132173). S pozdravem MUDr. Věra Tobolíková

Vloženo: 16.02.2003 12:46:12

Nádory hrtanu

Dotaz:
Vážená paní doktorko,chci se zeptat nikoliv na sebe(ačkoliv mám v současné době za sebou chemoterapii a čeká mě ozařování)ale na svého tatínka.Je mu 56 let,a po půl roce marného tápání lékařů se podařilo diagnostikovat mu Ca hrtanu.je na začátku všeho toho zla,které já mám snad už za sebou.Včera jsem četla jeho histologickou zprávu.Má tři nádory na krku.Rakovinné buňky se šíří lymfatickými uzlinami.Našli mu nízko diferencované buňky Jakéhosi karcinomu.Dnes nastupuje do nemocnice v Motole.Nemůžu nikde najít žádné člán ky k druhu této rakoviny.Mohla by jste mi říci jakou má prognózu,co vše obnáší?Mám zkušenosti jen se svým problémem,a myslím,že tyto dvě nemoci nemusí být stejné.Já už se teď jen modlím,aby ta má rakovina se neopakovala.Ale o tatínkovo nevím nic.Pomůžete mi?Děkuji předem.Nováková Miluše

Odpověď:
Milá paní Nováková, obávám se, že nemohu být konkrétní. Na pouhém konstatování nádorového onemocnění hrtanu nelze stavět prognostické závěry a už vůbec si netroufám vyjádřit se k tomu, jaká bude následovat léčba. Na taková závažná rozhodnutí musím mít řadu informací. Mohu Vám však přiblížit toto nádorové onemocnění v obecné rovině, a to včetně toho, jaké jsou léčebné možnosti dnešní moderní onkologie. Nejčastějším nádorem hrtanu (laryngu) je karcinom. Nádor hrtanu (laryngu) není příliš časté onemocnění, nicméně ne nejčastějším nádorem v ORL oblasti. Postihuje častěji muže (v 95%) než ženy. Více se vyskytuje po 60.roce života. Jaké mohou být příčiny karcinomu hrtanu? Na jeho vzniku se nepochybně podílí kouření, alkohol (zejména zvýšená konzumace tvrdého alkoholu) a v neposlední řadě i špatné stravovací návyky (nedostatek vitamínů, zejména vitamínu A). Jak na sebe může nádor hrtanu upozornit? Více než v 90% bývá dlouhodobý chrapot, proto každý chrapot trvající déle než 2 týdny vyžaduje odborné vyšetření. Dále je to pálení v krku, obtížné polykání nebo potíže s dechem, kašel. Častým doprovodným příznakem bývá i úbytek tělesné hmotnosti. Jak stanovíme diagnózu nádorového onemocnění hrtanu? Je nutné provést endoskopické vyšetření (laryngoskopii). Endoskopie je vyšetřování tělních dutin pomocí optického přístroje - endoskopu (obdobně vyšetřujeme žaludek, střevo, dýchací cesty, dutinu břišní atd.). Výhodou těchto vyšetření je i možnost odběru vzorku k histologickému vyšetření. V okamžiku histologického potvrzení nádorového onemocnění je nutností komplexní přešetření pacienta. Medicína má pro to výraz staging (z angličtiny stage - stadium, stupeň). Staging nádorového onemocnění slouží k posouzení rozsahu onemocnění (přítomnost metastáz uzlin? přítomnost vzdálených metastáz? velikost ložiska vlastního nádoru?). Při stagingu využívá onkolog řadu zobrazovacích metod (rentgen, CT, magnetická rezonance, metody nukleární medicíny - scintigrafie aj.). Jinými slovy je nutná klasifikace TNM (symbol T - velikost tumoru, symbol N - přítomnost metastatických uzlin, symbol M - přítomnost vzdálených metastáz - kosti, játra atd.). Kromě této klasifikace karcinomu laryngu je nutná i klasifikace histologická. Kromě histologického typu nádoru (v 95% dlaždicobuněčné karcinomy) se musí histopatolog vyjádřit rovněž ke stupni differenciace (zralosti) nádorových buněk, říkáme tomu grading. Rozlišujeme 4 stupně G1-4 (dobře, středně, málo diferencovaný a nediferencovaný nádor). Teprve na základě všech těchto informací je schopen kllinický onkolog stanovit prognostické závěry (předpověď průběhu onemocnění a pravděpodobná reakce nádoru na léčbu) a stanoví léčebnou strategii. Při léčbě se uplatňují hlavně nerůznější operační postupy (chirurgická léčba - má své místo jak u časných tak i pokročilých nádorů). Metodou první volby je radioterapie. U časných forem může mít i kurativní (léčebný) účinek. Uplatnění nachází též po operaci pokročilého karcinomu hrtanu. Postavení chemoterapie (chemické léčby) je značně individuální. Spíše má u karcinomu laryngu uplatnění omezené. Prognóza závisí na rozsahu, ve kterém byla nemoc zachycena. Léčebné výsledky jsou v počátečních stadiích nemoci velmi dobré. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 11.02.2003 10:50:12

maligní melanom

Dotaz:
vážená paní doktorko, můj první dotaz se týká mého tatínka, kterému je 63 let. V srpnu loňského roku se mu na hlavě utvořil "stroupek". Navštívil proto obvodní lérařku, která se mu dle jeho sdělení ani na to nepodívala a napsala mu šampon Nizoral. Vzhledem k tomu, že tento "stroupek" se začal časem zvětšovat objednal se na kožní. Vzhledem k 1 až 2 měsiční objednací lhůtě nento stroupek zase o něco poporostl. V prosinci 2002 byl už průměru asi 2,5 až 3cm a byl vyvýšený asi 1 cm. Po navštěvě kožní lékařky byl během 2 dnů na operaci s tím, že se jednalo o melanom. Vzhledem k tomu že si asi po týdnu od tohoto zákroku nahmatal na krku hrbolek velikosti fazole, byl odeslán do Masarykova onkologického ústavu v Brně. Tam po vyšetřeních zjistili, že se jedná o metastázy melanomu. Nyní je tatínek po operaci těchto metastáz - 3 týdny. Vlivem operace má ochrnutou pravou polovinu obličeje a pravou ruku, jizvy má před uchem až k bradě, za uchem až nakrk a potom z krku až pod klíční kost. Ctěla bych se zeptat, jak pravděpodobně bude jeho léčba pokračovat a jaké má asi vyhlídky.Ještě podotýkám, že tatínek je diabetik. Můj druhý dotaz se týká "mateřských znamínek". Je vzhledem k tomu, že se melanom vyskytl u otce lepší si tyto znamínka nechat odstranit? Předem Vám mnohokrát děkuji za odpověď Jana

Odpověď:
Milá Jano, obávám se, že nemohu být ve své odpovědi zcela exaktní, jelikož nemám dostatek informací. Vzhledem ke druhé části Vašeho dotazu, dovolím si úvodem něco málo informací o tomto nádorovém onemocnění. Kožní nádory jsou vůbec nejčastější. Protože jsou dostupné oku, není složité je zjistit včas a zahájit příslušnou léčbu co nejdříve. Také o příčinách víme více. Patří mezi ně zejména sluneční záření, které svůj negativní vliv má především na bílou, méně pigmentovanou kůži. Změny pokožky (mateřská znaménka, pihy aj.) je nebezpečné vystavovat slunečním paprskům. Stejně tak chronické dráždění (v jizvách a na otlacích) se mohou podílet na vzniku kožních nádorů. Stanovení diagnózy není složité, ovšem předpokládá odběr vzorku k histopatologickému vyšetření. Jen okrajově zmíním, že nádory kůže dělíme na tři skupiny – bazaliomy, spinaliomy a melanoblastomy (melanom). Poslední typ kožních nádorů je nejzávažnější. Může se objevit prakticky kdekoli na hlavě, končetinách, trupu. Existují různé varianty maligního (zhoubného)) melanomu. Téměř 90% melanomů vzniká v kůži z melanocytů (z řečtiny melas-melanos znamená černý, kytos = buňka). Melanocyt je tedy buňka produkující pigment melanin. Druhou nejčastější lokalizací maligního melanomu je oko. Méně než 1% pak tvoří slizniční melanomy (dutina ústní, nosní, pochva, kolem konečníku aj.). Kožní melanom nacházíme pod obrazem pigmentové léze, u které je možno pozorovat růst, změny okrajů, změny pigmentace, později i svědění. Poměrně pozdním příznakem je krvácení. U maligního melanomu rozlišujeme dvě rozdílné „fáze růstu“. Je to horizontální fáze růstu – tj. plošné šíření melanomu. Ve fázi vertikálního růstu vytváří melanom na povrchu uzlík a v opačném směru proniká do hlubších vrstev kůže a záhy metastázuje lymfatickou (mízní) cestou (do uzlin, plic, mozku aj.). Podobně jako u jiných nádorů jsou při plánování léčby maligního melanomu rozhodující prognostické faktory (určující pravděpodobný průběh nemoci a výsledek léčení). Které faktory to jsou? Především je to rozsah maligního melanomu (tzv.staging, stage – stupeň, stadium). Staging maligního melanomu se stanoví podle klasifikace TNM (T = velikost nádoru, N = metastázy uzlin, M = vzdálené metastázy). Dalším důležitým ukazatelem je histopatologická klasifikace. Histopatolog musí přesně popsat průnik nádoru do hloubky, tloušťku a šířku nádoru (klasifikace dle Clarka a Breslowa, rozlišujeme 5 stupňů narůstající s pokročilostí nálezu). Prognózu (předpověd) určuje i stupeň postižení lymfatických uzlin. Navíc existuje několik histologických variant či typů maligního melanomu, jež se rovněž liší prognosticky. Takže jak vidíte, chybí mi řada klíčových informací, na kterých klinický onkolog staví, jak své prognostické úvahy, tak léčebnou strategii. Z toho co píšete, se domnívám následující. Nemohu se vyjádřit nakolik byla radikální operace vlastního ložiska maligního melanomu. Zato operace na krku troufám si říci byla radikální, jinými slovy operační výkon byl rozsáhlý (soudím tak dle jizev). S objevením se uzliny na krku, byla následně provedena revize (překontrolování) stavu krčních uzlin a všechny podezřelé uzliny byly odstraněny. U maligního melanomu platí, čím více odstraněno, tím lépe (myslím tím veškerý nález viditelný pouhým okem). Takže čím radikálnější (rozsáhlejší) operační zákrok, tím příznivěji. A tak bylo zřejmě učiněno. Bohužel výskyt rozsáhlých jizev na krku je skoro nutností. Jaká může následovat léčba po operaci? Buďto imunoterapie (tj.imunologická léčba) samotná nebo imunoterapie v kombinaci s chemoterapií (chemická léčba). Imunoterapie se aplikuje podkožně, první měsíc denně, poté 3x týdně. Chemoterapie se podává nitrožilně v určitých časových periodách. Obojí léčba ovšem vyžaduje velmi dobrý stav pacienta, to je podmínkou. Proto se plánovaná léčba posuzuje velmi individuálně. Poslední možností, a to v případě, že nelze očekávat dobrou toleranci léčby, může být i pouhé sledování pacienta. Každý onkologický pacient musí být doživotně dispenzarizován (sledován), dochází na pravidelné kontroly (krevní testy, rentgen, ultrazvuk aj.) pro možnost recidivy (návratu) onemocnění. Co se týče Vašeho druhého dotazu? Některé literární zdroje uvádějí, že pigmentová znaménka do 5mm nejsou riziková. Převážná většina kožních melanomů se vyskytuje sporadicky (ojedinělý výskyt) v rodině. Nicméně existují rizikové skupiny s familiárním (dědičným, vrozeným) výskytem melanomu. Významnou roli tedy sehrávají i genetické faktory. Do této kategorie lze zahrnout i tzv.“syndrom dysplastických névů“, které lze považovat za prekurzory (předchůdce) kožního melanomu. Tyto névy mohou být i menší než 5mm a jsou mnohočetné. Za zvýšeně rizikové lokality též považujeme pigmentová znaménka na prstech horních i dolních končetin, na ploskách i dlaních. Nezbývá mi, než Vám doporučit ukázat svá pigmentová znaménka kožnímu lékaři (přímo na Masarykově onkologickém ústavu, dobré reference má též melanomová poradna ve FN Bohunice). Jen tito odborníci jsou kompetentní rozhodnout, zda-li je nutné nález pigmentových znamének řešit či pouze sledovat. Největší riziko vzniku kožního melanomu mají jedinci s fototypem kůže I a II, tedy špatně se opalující, světlovlasí a zejména ryšaví lidé. Prevence spočívá v omezení expozice slunečnímu záření, používání opalovacích krémů s ochrannými účinky proti UV záření. Upozorňuje se rovněž na riziko nadměrného pobytu v soláriích. Při jakékoli změně pigmentového znaménka je nutné vyhledat lékaře! S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 07.02.2003 10:41:51

Postprandiální dyspepsie

Dotaz:
Dobry den pani doktorko,nevim jestli moje potize patri uplne sem,ale riskla jsem to.Strucne k mym potizim.Zhruba 6 hodin po jidle se mi udela hodne nevolno-nejedna se o zvraceni ale popsala bych to jako nejakou otravu jedem-apatie unav a nevolnost,ale ne nutkani na zvraceni.Uz jsem vypozorovala ze je to vzdy po tucich, syrech, dokonce i po parcich. smazene uz nejim vubec.Maximalne varene hovezi maso se spenatem, jinak pecivo,zelenina susenky apod.Moje imunolozka se zabyva i internou,rikala ze to vypada na problemy s zlucnikem a slinivkou a ze bych mela jit ultrazvuk,ale ten u nich nemaji,takze jsem jeste na nem nebyla,taktez jaterni testy se nedelaly, jen imun. protoze jsem nebyla nalacno.Nevim ani kam jit na ten ultrazvuk,protoze pochazim z brna mam tam praktickou doktorku,ale pres rok pracuji v praze a krom imunolozky a prakticke mam ostatni lekare zde. Chtela bych znat i vas nazor, jinak Cholagol mi nepomaha vubec.Zaridila jsem se tak ze jim dietne,nikdy driv jsem problemy s travenim nemela,ale toto trva uz asi 2 mesice-postupne se zhorsujici,proto ted ta dieta,ale po ni se citim normalne celkem.Dekuji za odpoved.

Odpověď:
Milá Alexo, příčinu Vašich potíží bych skutečně hledala v rámci diagnostiky chorob břišní slinivky a biliárního systému (žlučník, žlučové cesty). Diagnostika resp. bezpečné vyloučení pankreatické léze (pankreas – slinivka) je většinou náročný a obtížný postup. Je to dáno zejména anatomickým uložením tohoto orgánu, hluboko v dutině břišní. Slinivka je tak hůře přístupná zobrazovacím metodám. Např. na ultrazvuku nemusí být prakticky detekovatelná, často je totiž překryta plyny ve střevech. Naopak dobře lze sonograficky zachytit žlučník, játra,žlučové cesty. Vaše potíže imponují jako nedostatek trávicích enzymů, které mimo jiné tvoří i slinivka.Medicína má pro to výraz - postprandiální dyspepsie (porucha trávení po jídle), která se vyznačuje širokým spektem klinických příznaků. Ve Vašem případě je to zejména břišní dyskomfort, možná meteorismus (zvýšená plynatost) postprandiálně (po jídle). Důležitý je časový úsek, který zmiňujete. Při onemocnění žaludku by potíže zřejmě nastaly dříve, tak za 1-2 hodiny po jídle. Další důležitý moment je i spektrum potravin, které Vám potíže indukují (vyvolávají, provokují). Nezmiňujete ale i řadu dalších důležitých údajů – zda-li jsou bolesti břicha, problémy se stolicí, změny konzistence či barvy stolice, event váhový úbytek a další? Rovněž blíže nesdělujete, za jakým účelem bylo imunologické vyšetření. Touto cestou Vaše problémy zřejmě nevyřešíme. Doporučuji nejlépe vyšetření gastroenterologem (specialista na zažívací trakt). Můžete se zkontaktovat se mnou na telefonním čísle 548132173, po domluvě Vás mohu sama vyšetřit nebo zajistit vyšetření specialistou v gastroenterologické ambulanci (i přes víkend). Rozhodně je nutné udělat základní krevní odběry a vyšetřit si Vás, dle toho pak nasměrovat další diagnostiku. Zatím je vhodné pokračovat v dietních opatřeních, Cholagol vysadit (bez efektu), na místě by byla spíše enzymová substituce (náhrada) slinivky (např. Panzynorm, Panzytrát, Kreon a další). Nicméně v rámci diagnostické rozvahy zatím nelze vyloučit ani onemocnění žaludku či tenkého střeva. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 06.02.2003 12:57:12

Prosba

Dotaz:
Vážená paní doktorko Tobolíková, již velmi dlouho sleduji Vaše stránky včetně Vašeho oboru onkologie, velice mě fascinují Vaše odpovědi a to v tom smyslu, jakou máte trpělivost, jak hezky všechno každému vysvětlíte. Obracím se na Vás (asi neoprávněně), ale protože už nevím kudy kam – tonoucí se stébla chytá. Už rok se cítím hrozně – potíže bych popsala asi takto – cítím se jako kdybych měla těžkou střevní chřipku tj. bolesti kloubů, zad, svalů a kostí (zejména nohou – od kotníků dolů), tupé bolesti hlavy, zažívací potíže (průjmy – nevolnost), únava (ale ne na spaní, spíše celková vyčerpanost), celková slabost, horkost, občas zvýšená teplota cca kolem 37 °C, zimnice, dále pak brní mě tělo a hučí mi v hlavě, mám tlaky na hrudi a jiné pocity (např.jako když mi netluče), něco si zapamatovat nebo se soustředit – nemožné – někdy vůbec nevím co jsem třeba dělala dopoledne, nebo včera, také špatně vidím – jakoby v mlze, vidím skvrny, když zavřu oči tak vidím blikání a v průběhu letošního roku jsem měla nález na sítnici – trhlinka (byla zacelena laserem) – oči mě bolí a pálí (kromě té trhlinky jsou oči z pohledu očního lékaře v pořádku). Také je mi často na omdlení, chodím jako ve vzduchoprázdnu (nevím jak bych to popsala – jako na peřině) a mám poruchy spánku. Těmto potížím předcházelo 4 leté období kdy se moje potíže pomalu objevovaly, stupňovaly - v průběhu těchto čtyř let jsem prošla spoustou vyšetřeními vč. neurologického (CT mozku, EEG, evok.pot., EMG, MR) a vyšetření krve na borélie – vše negativní. Diagnóza údajně psychiatrická (úzkostně – depresivní porucha) údajně píši proto, protože se již 3 rokem léčím na psychiatrii ale bez valného účinku. Vyzkoušela jsem snad všechny druhy antidepresiv a léků na uklidnění a nic, žádný nezabírá. Chodím na psychoterapii, snažím se žít jak se dá, ale nejde to moje tělo mě zrazuje, jsem už půl roku v částečném invalidním důchodu s psych.diagnózou, protože je mi pořád hůř a hůř. Já se s touto diagnózou nemůžu ztotožnit, jsem normální racionálně myslící člověk, je mi 37 let a mám už něco za sebou, ze začátku problémů mi lékaři radili máte velký stres (pracovala jsem ve vedoucí – náročné funkci), tak jsem práci vzdala – uvěřila jsem, teď jsem doma a obtíže se stupňují i když už jsem rok bez jakýchkoliv stresů. Sama už jsem chtěla jít do psych.léčebny několikrát je to k uzoufání, ale moje doktorka psych. říká, že já tam nepatřím, takže vlastně ani nevím kam patřím, když je mi denně (jak ve dne tak v noci, kdykoliv a kdekoliv) pořád tak hrozně bídně, přirovnala bych to jako když jsem něčím otrávená. Paní doktorko, prosím Vás mohla byste mi napsat Váš názor na můj problém, asi jistě to nespadá do oboru onkologie, ale přesto bych Vám byla moc vděčná. Děkuji moc Lenka

Odpověď:
Milá Lenko, jsem potěšena, že jste se na mne obrátila s takovou důvěrou, ale obávám se, že Vaše problémy nerozřeším. Je velmi těžké vyjádřit se k možné diagnóze, nevidět Vás, nemít k dispozici Vaší zdravotní dokumentaci. Nicméně pokusím se analyzovat Vaše potíže a nastínit, jak bych asi postupovala. Jsem přesvědčena, že většinu vyšetření, jež budou zmíněna, jste absolvovala. Fakt je ten, že v medicíně často uvidíte, co lékař, to jiný nazor na stejný problém. Navíc se mi opakovaně potvrdilo (mnohokrát i díky těchto webových stránek), že pacient potřebuje slyšet názor na věc z více stran, aby se sám uvtrdil, že se mu dostalo maximální péče a realizační výstup jeho potíží je správný. A pak jsou tady i takoví pacienti, jako je Váš případ, kteří se nechtějí ztotožnit s tím, co jim bylo sděleno a hledají další, legitimní zdroje informací. V dotazu zmiňujete řadu polymorfních (pestrých) stesků. Z léčebných důvodů by se měl lékař pokusit o objasnění etiologie (příčiny), je-li to možné. V prvém kroku tedy musí pátrat po tzv.organické příčině potíží. Jinými slovy po skutečném poškození (např. vřed žaludku je příčinou zažívacích potíží). Teprve pokud vyšetřování žádné takové změny neodhalí, můžeme polemizovat o psychosomatizaci potíží. To znamená, že chorobný stav může skutečně vzniknout na bazi duševní nerovnováhy až choroby (např. žaludeční, střevní neuróza, úzkostné stavy, endogenní deprese, paranoidní schizofrenie atd.). Jsou pro to navíc objektivní důkazy - negativní krevní testy a nejrůznější zobrazovací metody (rentgeny, CT, endoskopické vyšetření zažívacího traktu a další). Tento postup jest nutností, neboť v případě organické choroby, tato neléčená, by mohla mít fatální následky. Vaše potíže jsou systémové, tedy příznaky více orgánů. Existuje skutečně několik skupin chorob, které se mohou takto manifestovat. Jistě Vám byl dělán rozbor krevního obrazu, takže možnost anémie (chudokrevnosti) vyloučím. Krevní obraz patří ke standartnímu vyšetření. Další kategorií chorob, jež mají multifunkční příznaky jsou imunologicky podmíněné choroby. Imunitní soustava člověka má schopnost odlišovat od sebe tělu vlastní a tělu cizí struktury (antigeny) a reagovat na ně tvorbou specifických protilátek (k jejich likvidaci). Vedle protilátkové imunity, funguje ještě tzv.buněčná imunita, kterou zprostředkovávají imunokompetentní buňky (bílé krvinky). Imunitní soustava nerozpoznává jako antigeny jen bakterie a jejich toxiny, viry, léky, nýbrž i molekuly tělu vlastní, zvané autoantigeny. Ve svém vývoji imunitní soustava eliminuje klony lymfocytů (bílých krvinek) zaměřených proti „tělu vlastnímu“, podporuje vznik klonů zaměřených proti „tělu cizímu“. Takže neustále potlačuje autoreaktivní (auto-vlastní) klony vytvářené v dospělosti. Takto to funguje u zdravého jedince. Zhroucení tolerance tělu vlastních antigenů může vést ke vzniku chorob z autoimunity. Autoprotilátky v krvi lze prokázat poměrně často, samy o sobě však nemusí vést obligátně k autoimunitním chorobám. Rozlišujeme celkové (systémové) choroby z autoimunity, jež bývají způsobeny cirkulujícími autoantigeny v krvi. Dále pak orgánové choroby z autoimunity, kdy poškození tkáně se omezuje na jeden nebo určitý počet orgánů. Právě u generalizovaných chorob z autoimunity bývá velmi pestrá symptomatologie (příznaky). Ještě bych měla vysvětlit pojem „imunokomplex“. Je to autoantigen s navázanou autoprotilátkou. Tyto imunokoplexy se pak ukládají do různých tkání a struktur v celém organismu a výsledkem je poškození těchto orgánů. Ŕadíme zde skupinu tzv.vaskulitid (imunokoplexové postižení cév) a druhou skupinou jsou tzv. kolagenózy (imunokomplexy a poškození pojivové tkání orgánů). Vaskulitidy a kolagenózy bývají provázeny imunokomplexy a manifestují se jako celková onemocnění s postižením mnoha orgánů. Spektrum Vašich potíží vidíme např.u revmatické polymyalgie či temporální arteritidy (patří mezi vaskulitidy), stějně tak symptomatologie odpovídá SLE (systémový lupus erytematodes - kolagenóza). Takže určitě bych doporučila imunologické, revmatologické vyšetření. Poměrně pestrou škálu potíží mají choroby žláz s vnitřní sekrecí. Nevím, zda-li se pomýšlelo i na toto (zejména vyšetření nadledvin, štítné žlázy, příštitných tělísek). Takže vhodné by bylo i endokrinologické vyšetření. Choroby žláz z vnitří sekrecí mohou mít rovněž pestrou systémovou symptomatologii. Obě zmiňované kategorii onemocnění jsou léčitelné. Z toho, co píšete, se domnívám, že nepůjde o nejzávažnější onemocnění, jehož se mnozí obávají. Usuzuji tak z časového intervalu potíží, který uvádíte, bez léčby je toto prakticky nemožné. Jistě máte za sebou nejrůznější ultrazvuky, CT vyšetření a jiné. Jestli nebyla provedena mnou zmíněná vyšetření , je toto ještě na zvážení. Pokud ani zde není příčina, pak se skutečně může jednat o dušení poruchu. Léčba psychiatrických chorob je stejně náročná a zdlouhavá jako léčba nádorových onemocnění. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 03.02.2003 17:59:26

Poděkování MUDr. Tobolíkové

Dotaz:
Vážená paní doktorko, děkuji Vám za velmi podrobnou a erudovanou odpověď na můj dotaz z minulého týdne. Vzhledem k tomu, že jsem prošla i jiné Vaše odpovědi v rubrice "onkologie", ráda bych ocenila i Vaši schopnost psát srozumitelně i pro laiky v medicíně. Dovoluji si polemizovat pouze s Vaší názorem, byť je spíše skryt mezi řádky, že by nemocný člověk, jsa laikem v medicíně, neměl pátrat po relevantních odpovědích a snad by se ani neměl snažit získat co možná nejvíc informací a názorů na svůj zdravotní problém. Jistě budete souhlasit, že zejména při dlouhodobých onemocněních by mělo mezi lékařem a pacientem vzniknout pouto důvěry, které je výhodné pro lékaře i pacienta. Podmínky pro vznik takového pouta mohou být založeny na různých základech. V našem prostředí pravda bývá takový vztah nejčastěji založen na předpokládané bezmezné poslušnosti pacieta a neotřesitelné autoritě lékaře. Dovolím si tvrdit, že to je také důvod, proč je pouto důvěry tak křehké a často selhává. Moje snaha získat informace i z jiných zdrojů a nespoléhat pouze na názor jednoho lékaře je myslím zcela legitimní a moudrý lékař by ji měl přivítat. Dovoluji si poznamenat, že na západ od našich hranic je zcela běžná. Až do listopadu loňského roku jsem byla "zdráva" a mé zkušenosti s českými lékaři byly minimální. Přístup lékařů - chirurgů na Gynekologicko-porodnické klinice 1.LF UK byl velmi korektní a jednali se mnou jako se svéprávným člověkem, který má právo rozhodnout o svém osudu. Proto mé rozčarování z autoritativního přístupu onkologa, který se mnou odmítl diskutovat. Jedná se o velmi schopného lékaře a nemíním nijak zpochybňovat jeho profesní kvality. Problém je v rovině mezilidské komunikace a možná i ve stupni poznání příčin vzniku a tudíž i léčby rakoviny. Myslím, že jsme náš problém vyřešili tím, že jsem vyhledala na jiném pracovišti jiného lékaře, přesněji lékařku a jsem s její péčí velmi spokojena, neboť pro ni nejsem objekt působení ale rovnocený partner v běhu na dlouhé trati. Děkuji Vám, vážená paní doktorko, že jste věnovala tolik času mému problému. Věřte, že Vaše odpověď pro mne byla velmi užitečná. Přeji Vám hodně pracovních úspěchů, přemýšlivé pacienty a hlavně osobní uspokojení z Vaší náročné profese. Srdečně dr. Rýdlová

Odpověď:
Milá paní doktorko, jsem nesmírně potěšena z Vašeho správného rozhodnutí. O to více, že jsem k tomu malým dílkem přispěla i já. Vždy jsem velmi spokojena, když v mé odpovědi tazatel najde potřebné informace. Nechtěla jsem se Vás nikterak dotknout, co se týče způsobu získávání relevantních informací na daný medicínský problém. Máte pravdu, je to zcela legitimní a každý z nás má právo udělat si vlastní úsudek. Tak trochu si ale stále myslím, že pohnutky, které k tomu pacienta vedou, pramení z nedostatečné informovanosti ze strany lékaře. Není tomu tak dávno, kdy onkologie byla tabu. Sdělování diagnoz bylo velmi vágní. Čím méně pacient věděl, tím lépe. Dnešní moderní onkologie naopak vsází na maximální informovanost. Samozřejmě, přináší to s sebou úskalí, ale řekla bych, že prospěch pro pacienta převažuje. Mnozí pacienti jsou mladí, profesně velmi vytížení, mají rodiny, neméně důležitý je pro ně i ekonomický aspekt. Mají-li reálný pohled, lze situaci řešit ku spokojenosti všech. Lékař je také "jenom člověk" a rozumný lékař se snaží vyjít vstříc. Po dobu své praxe jsem zažila mnoho takových pacientů, kteří i v průběhu léčby nadále setrvali v zaměstnání, fungovali s automatickou pumpou na krku s chemoterapii, prakticky celou léčbu absolvovali ambulantně. Navíc, pokud je pacient dobře s terapií srozuměn,umí předcházet rozvoji komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou. Takový pacient nikdy nic nebude podceňovat. Jistěže tento model léčby není vhodný pro všechny pacienty, týká se spíše pacientů s dobrým klinickým stavem, dobrou prognózou, kdy léčba má převážně kurativní záměr. Na informovanost v oblasti onkologie neexistuje šablona, je to chůze po tenkém ledě. Nicméně erudovaný onkolog by měl již při prvním kontaktu s pacientem naznat, jak moc "on sám" chce být informován. Je to opět individuální přístup, jako v léčbě. Onkolog profesionál dokáže i negativní sdělit přijatelnou formou. A už jsme zase u komunikace. Přiznám se, že jsem tak trochu tušila, o čem píšete. Musím Vám dát za pravdu a nesouhlasím s tímto jednáním. Sama mám tu zkušenost, že při prvním kontaktu je pacient zasypán řadou informací a potřebuje čas toto vstřebat a následně pochopit význam toho, co mu bylo sděleno. Myslím, že jste vyřešila svoji situaci velmi racionálně. Máte pravdu v tom, že to bude běh na dlouhé trati. Důvěru k lékaři musíte mít. I po skončení onkologické léčby budete nadále dispenzarizována na onkologické ambulanci. Celoživotní periodické kontroly jsou nezbytně nutné, a to nezávisle na prognostických vyhlídkách. Přejí Vám hodně sil a především duševní rovnováhu a pokud možno už jen pozitivní zkušenosti s námi lékaři. Pokud by jste někdy měla pocit, že Vám mohu být opět nějak nápomocna, ozvěte se Hodně štěstí zdraví MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 30.01.2003 18:35:49

primární polycytémie

Dotaz:
Maminka má cca 15 let polycytemii vera. Kromě snížené imunity (časté afty,špatné hojení ranek atd...) neměla žádné větší problémy. Při poslední návštěvě lékaři litalir vysadili, nyní je bez léků. V krevních rozborech (diferen.tyč) se objevila nová hodnota - tzv. normoblast (hodnota 6/100) + toxické zrnění. Prosím laskavě o sdělení, zda to může znamenat nějaký zvrat v dosavadní diagnoze ? Nejedná se o počínající CML ? Jaká by pak byla prognoza ? Děkuji za jakoukoliv informaci. Fikrová

Odpověď:
Milá paní Fikrová, jak jistě víte, pravá polycytémie je krevní onemocnění s nadbytkem krevních krvinek s jasnou převahou erytrocytů (červených krvinek). Příčina onemocnění je neznáma, ale víme, že choroba vzniká jako důsledek abnormální aktivity mateřské (kmenové) buňky v kostní dřeni. Zde totiž všechny krevní elementy vznikají – červené, bílé krvinky i krevní destičky. Kmenové buňky v kostní dření abnormálně proliferují (rostou), výsledkem toho jsou pak vysoké hodnoty leukocytů (bílých krvinek), trombocytů (krevních destiček). Vystupňovaná je zejména proliferace prekurzorů (předchůdci) červené krevní složky. Zvýšený objem cirkulující krve a počet erytrocytů bývá příčinou řady potíží pacientů (bolest hlavy, závratě, hučení v uších, poruchy vidění, bolesti na hrudi až možný infarkt srdce či mozková mrtvice). Z nadbytku také vzniká typický vzhled pacienta – červenofialové zbarvení rtů, nosu i uší, překrvení spojivek. Rovněž počet trombocytů bývá zvýšen. Tyto destičky jsou odlišné i kvalitativně, a tak paradoxně vedle možných krvácivých komplikací se mohou vyskytovat i trombotické komplikace (hluboký žilní uzávěr). V laboratorním nálezu nacházíme i zvýšený počet leukocytů, také jejich funkce se liší od zdravé populace, z toho pramení řada infekčních komplikací. Jeden z Vašich dotazů byl objasnění termínu normoblast. V laickém podvědomí slovo blast nevěstí nic dobrého. Mnoho lidí ví a spojuje blasty s leukémií. Ovšem v tomto případě tomu tak není. „Normoblast“ je nezralá červená krvinka, obvyklé velikosti, jejímž hlavním místem působení je kostní dřeň. Vpodstatě je to vývojový stupeň erytrocytu. Je to předchůdce červené krvinky. Obecně lze říci, že blast je nezralá buňka, a právě toto je společné. Při vystupňované proliferaci červené řady v kostní dřeni se pak mohou i v krevních nátěrech objevit normoblasty, tedy mladší vývojové krevní elementy. Další fakt, který mluví aktuálně pro příznivou situaci onemocnění je ten, že byla přerušena systémová chemická léčba(chemoterapie – Litalir). Co znamená přítomnost toxické granulace? I zde je odpověď jednoduchá. Sama uvádíte časté infekční projevy. Granulace bývají přítomny v buňkách neutrofilů (podskupina bílých krvinek) a tyček (mladší vývojový stupeň bílých krvinek). Vyskytují se u infektů. Neutrofily sehrávají hlavní roli v protiinfekční imunitě. Přítomnost tyček v krevním obraze jen situaci dokresluje, zvýšený počet doprovází infekt v těle. Takže o žádný přechod do chronické myeloidní leukémie (CML) se nejedná (jen okrajově – Litalir je jedním z léku užívaných při léčbě CML). Pravdou je, že u 1-2% nemocných dojde k transformaci v akutní leukémii. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 26.01.2003 22:08:47

Alternativní a komplementární léčba v onkologii

Dotaz:
Vážení, dovoluji si tímto poprosit o radu v následující záležitosti. Mé mamince byly v listopadu 2002 zjištěny matestázy na mozku. Největší z nich byla odstraněna neurochirurgem, zbylé ozářeny gamanožem. Následně byla maminka propuštěna z nemocniční péče, v současnosti se cítí dobře. Nicméně dle sdělení lékaře se další dvě, zapouzdřená, ložiska nacházejí na plicích. Prosím o informaci o možných způsobech léčby tohoto onemocnění. Maminka užívá léky předepsané ošetřujícím lékařem, vedle toho se také zajímá o možnosti podpůrné léčby. V tisku lze nalézt mnoho informací o preparátech údajně napomáhajících při léčbě nádorových onemocnění. Pro laika je však orientace v této oblasti obtížná. Proto si Vás dovoluji ještě požádat o informaci o vhodných podpůrných prostředcích. Děkuji Vám za odpověď.

Odpověď:
Vážená paní Renato, nejsem schopná odpovědět na první část Vašeho dotazu, uvádíte velmi málo informací. Metastázy do mozku jsou přibližně 10krát častější než vlastní nádory mozku. Mohou být solitární (osamělý) – často u nádorového onemocnění prsu, ledviny. Jindy mohou být mnohočetné (melanom). Nejčastějším primárním nádorem (zdroj metastáz) je nádorové onemocnění plic (bronchogenní karcinom, až 60%). Domnívám se, že dvě metastázy ošetřeny Lekselovým gama nožem byly do 3 cm, větší byla odstraněna neurochirugem. Nezmiňujete se více o nálezu na plících, mají charakter metastáz? Nebo se jedná o primární nádor plic (bronchogenní karcinom)? Rentgen i CT plic jsou schopny toto rozeznat. Dle mého úsudku si myslím, že se jedná o nádorové onemocnění plic s metastázami do mozku. K tomu, jaká bude následovat léčba, se rovněž nemohu vyjádřit. Nádorové onemocnění plic se může vyskytovat v různých histologických variantách (malobuněčné a nemalobuněčné karcinomy). Oba typy se významně liší svojí biologickou povahou – mají rozdílnou odpověď na léčbu, jiný metastatický potenciál. Malobuněčný karcinom je agresívní a právě mozkové metastázy jsou často jediným sídlem rozsevu malobuněčného karcinomu. Pro stanovení optimální léčebné strategie je nutná znalost přesného rozsahu onemocnění. Dle toho máme k dispozici chirurgickou léčbu, ozařování i chemickou léčbu (chemoterapii). Co se týče druhého dotazu? Alternativní léčba v onkologii má snad největší popularitu. Některé přípravky jsou nemocným nabízeny v atraktívních obalech a jejich častý zahraniční původ má podtrhovat jejich věrohodnost. Přesto důrazně varujeme před jejich používáním. Z většího počtu přpravku uvedu jen některé. Iscador – je přípravek vyráběný švýcarskou firmou Weleda. Je to extrakt z jmelí. V samotném Švýcarsku je však uveden mezi neúčinnými léky. Dosud nebyl přinesen žádný doklad o jeho protinádorové účinnosti. Dalším preparátem je Irisap –je směs saponinu a iridoidu s údajnou protinádorovou účinnosti. Podle autora léku, doc. Dolejšího, krev a míza zanesou lék k nádoru, jehož buňky jsou charakterizovány přítomností pozměněného cholesterolu. V kyselejším prostředí nádoru se lék naváže na „zlý“ cholesterol, vznikne molekula natolik cizorodá, že ji imunitní systém lehce rozpozná a zničí. Pro svoji teorii nepřinesl doc.Dolejší jediný důkaz. Prověřením však neprošel ani přípravek Ovosan, který obsahuje fosfolipidy a slunečnicový olej v želatinových kapslích. Z dalších preparátů se u nás používají Beresovy kapky. Propagační letáky většinou vysvětlují účinnost zdánlivě přijatelnými argumenty, nejčastěji ovlivněním imunitních reakcí. Chybí jen maličkost, totiž ověřitelný důkaz těchto tvrzení. Při bližším prověření nemocných, kteří tvrdí, že byli zmíněnými léky vyléčeni, se většinou ukázalo, že se podrobili operaci, ozařování či chemoterapii. V období, kdy u pacientů přetrvávaly obtíže pramenící z chemoterapie či radioterapie, začali užívat alternativní lék. Jejich stav se rychle zlepšoval, své uzdravení pak přisoudili alternativnímu léku, ačkoliv by k takovému zlepšení nepochybně došlo i bez této léčby. Je s podivem, jak ochotně nemocní vydávají za alternativní léky pochybné účinnosti značné finanční obnosy. Závěrem ještě několik slov k tzv.komplementární léčbě. Jako komplementární léčbu lze označit léčebné způsoby, které nemají žádné nežádoucí účinky, nejsou doporučována jako alternativa konvenční léčby, které mohou zlepšit toleranci protinádorové léčby a kvalitu života nemocného. Do této kategorie lze zahrnout některé metody fytoterapie (např.různé čaje), ale i některé komerční přípravky. Přípravek Wobenzym, Wobemugos, představují tzv.enzymovou terapii. Je doporučován v nejrůznějších indikacích, včetně nádorových onemocnění. Jeho protinádorový účinek nebyl spolehlivě prokázán, i když některé experimentální práce tuto možnost naznačují. Udává se též, že zlepšuje toleranci protinádorvé léčby. Dalším rozšířeným přípravkem je extrakt z pšeničných kličků, který je distribuován pod názvem Avemar. V experimentu inhibuje (zadržovat, zastavovat) tvorbu metastáz. Jednoznačné protinádorové nebo antimetastatické účinky u člověka nebyly zatím dostatečně ověřeny. Přípravek je netoxický, pokud nemocný nezanedbává konvenční léčbu, může být užíván společně. U nás je registrován jako potravinový doplněk. V každém případě je nutné, aby nemocný o svém záměru užívat potravinový doplněk toto konzultoval se svým ošetřujícím onkologem. S přáním hezkého dne MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 25.01.2003 03:58:27

Léčebné přístupy u karcinomu prsu

Dotaz:
Vážení, prosím o odborný názor na níže popsaný problém. V listopadu 2002 mi byl mi diagnostikován infiltrující duktální karcinom. Operována jsem byla 3.12. 2002 na Gynekologicko-porodnické klinice 1LF UK. Výsledek operace je z estetického hlediska velmi uspokojivý a o dobrém průběhu svědčí i fakt, že již 10.12. jsem mohla vrátit do zaměstnání bez jakéhokoli omezení. Cítím se skvěle a jsem v dobré kondici i psychicky. Jak je obvyklé, byla jsem poslána na příslušné onkologické pracoviště, kde mi lékař - specialista navrhl další léčbu. Jsem sice v medicíně laik ale mám univerzitní vzdělání a proto jsem začala intenzivně "shánět" relevantní informace jak na internetu, tak v příslušné odborné literatuře. Vzhledem k níže popsaným skutečnostem mi totiž navržená léčba připadá příliš razantní, i když vím, že odpovídá běžným onkologickým standardům. Vzala jsem si čas na rozmyšlenou, což pravda onkolog nepřivítal. Vzhledem k tomu, že jsem zvyklá se rozhodovat po zralé úvaze a nesu veškerá rizika, přeji si, aby můj případ byl posuzován individuálně zejména proto, že se jedná o systémovou léčbu. Ze svého předchozího odborného působení umím zacházet se statistikami velkých čísel. Velmi mne dále překvapilo, že onkolog nespolupracuje s imunologem, což je u onemocnění rakovinou akutně nutné. Navrhované léčebné postupy nutně oslabí imunitní systém pacienta v době, kdy je potřeba jej spíš stimulovat. Nechci vás však zatěžovat svými úvahami. Můj konkrétní dotaz je následující: Je vhodná adjuvantní hormonální léčba (Tamoxifen), pokud histologické vyšetření ER i PgR ze segmentu bylo zcela negativní? Původní výsledek vyšetření biopsie - ER - 10% rakovinných buněk, PgR - 10% rakovinnych buněk. Operace: Ca mammae I.sin. provedena segmentektomie a dissekce axily. Další informace: ca L prsu, klin.stadium I (T1NOMO - poč. 1/03), IDC solidní a trabekulární, G2, lem normální tkáně 1mm. Je možné vynechat aktinoterapii a nahradit ji intenzivní imunoterapií? Děkuji vám za čas, který věnujete tomuto dotazu. dr. Rydlová

Odpověď:
Vážená paní doktorko, to, že váháte s navrženou pooperační léčbou, může znamenat Vaši nepřesnou informovanost. Snadný přístup na internet, záplava odborné literatury je v tomto případě spíše ke škodě, než k užitku. Jedinec, byť i s vysokoškolským vzděláním, ovšem v medicíně laik, snadno inklinuje k desintrepretaci načerpaných informací. Obecně v medicíně platí, že dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem je základem léčebného úspěchu. Nevím, možná nebyl klinický onkolog dostatečně důrazný, proč je další systémová léčba nutná. Vedle možných nežádoucích účinků jednotlivých léčebných modalit v onkologii je nutno akcentovat benefit z léčby pro pacienta. Pokusím se o konfrontaci vašeho úsudku a reality, snad najdete odpověď k správnému rozhodnutí. Dovolte mi úvodem něco málo informací obecně. Karcinom prsu byl dlouho považován za lokální (lokoregionální) onemocnění. Proto zprvu převažovaly snahy o zvýšení radikality chirurgické léčby jako prakticky jediné terapie tohoto nádorového onemocnění. Dosažené léčebné výsledky však ukázaly tuto hypotézu chybnou. Přihlásila se ke slovu léčba systémová (chemická či hormonální) a přijetí skutečnosti, že karcinom prsu je většinou systémovým onemocněním. Operační odstranění nádoru je tedy nejstarším léčebným přístupem. Dnes je nejrozšířenějším výkonem modifikovaná radikální mastektomie (odstranění celé prsní žlázy, axilárních uzlin první a druhé etáže, zachovává se velký prsní sval). Kombinace chirurgické léčby s dalšími metodami umožnily odklon od radikality výkonu. Dnes se za určitých okolností doporučují chirurgické výkony prs zachovávající (tzv. záchovné operace). Patří k nim i segmentektomie (segmentální mastektomie, kvadrantektomie). Karcinom prsu klasifikován jako T1N0M0 (resp.klinické stadium I) je jednou z indikací možného konzervativního výkonu. Dissekce axily (exenterace axily) je obligátní výkon všech chirurgických operací prováděných s kurativním (léčebným) záměrem. Exenterace (vynětí) lymfatických uzlin ze spádové axily (podpaží) je nezbytnou podmínkou všech chrirugických výkonů prováděných pro invazívní karcinom prsu! Požadavek je na odstranění minimálně 10 uzlin. Dissekcí axily lze považovat nejen za teraputický výkon, ale i z prognostického hlediska je nesmírně cenný tento výkon. Operace je výhradně lokální léčba. Pravdou je, že je-li nádorová nemoc omezena na prs event spádovou axilu, může samotný chirurgický výkon přinést úplné vyléčení. U většiny žen má však choroba již v době klinické detekce systémový charakter. Proto nelze samostatnou chirurgickou léčbu považovat za dostatečnou. Operaci je nutno chápat pouze jako nezbytnou součást onkologické léčby. Je zcela neoddiskutovatelné, že prs zachovávající operace musí být vždy spojena s následným lokálním ozářením prsu! Pouze tato kombinace vykazuje identický léčebný efekt v porovnání s pacientkami, které se podrobily modifikované radikální mastektomii. Radioterapie podobně jako operace patří k typicky lokoregionální léčbě. Radioterapie s kurativním záměrem je možná pouze u nádorů ohraničených (klinické stadium 0-II). Pooperační adjuvantní radioterapie by měla být zahájena bezprostředně po zhojení rány (pokud nebyla indikována chemoterapie), prs se ozařuje dávkou 50 Gy v pěti týdnech. Poté je možné dosycení (tzv.boost) na oblast nádorového lůžka do celkové dávky 60-65 Gy. Cílem radioterapie je snížit vznik a rozvoj lokoregionálních recidiv (návratu onemocnění lokálně). Volba optimální léčebné strategie je mnohdy svízelná. K rozhodnutí potřebuje klinický onkolog řadu klíčových informací. Jsou to informace histopatologa, který poskytne klasifikaci karcinomu prsu podle typu a stupně vyzrávání nádoru, musí se vyjádřit k resekční linii, popisu velikosti nádoru a vztahu k okolí, stanovení hormonálních receptorů a dalších molekulárně biologických markerů, velmi cenným údajem je zhodnocení uzlin. Neméně důležité jsou informace operatéra (operační protokol). K úplné kompletizaci je nutná klasifikace rozsahu (staging) nádorového onemocnění. Staging karcinomu prsu se určuje podle klasifikace TNM. Symbol T znamená velikost primárního ložiska (v prsu), pro postižení lymfatických uzlin se používají symboly N1-N3, symbol M značí vzdálené metastázy (játra, kosti, plíce atd.). Tato klasifikace je nutná předoperačně (mamograf, rentgen plic, sonografie či CT břicha, songrafie prsou + axil..) Histopatolog pak některé údaje upřesňuje – např.histologické určení velikosti tumoru, postižení uzlin (tzv. pooperační nález pTNM), tento nález je pak definitivní. Ekvivalentní klasifikaci TNM je zařazení karcinomu prsu do klinických stadií. Podle rozsahu onemocnění lze rozdělit karcinom prsu do tří základních prognosticky odlišných skupin – časná stadia (lokálně nepokročilá), lokálně pokročilá stadia a pokročilá stadia s metastatickým rozsevem. Kompletizací všech výše zmíněných informací je možné do značné míry odhadnout odpověď pacientky na různé modality léčby a odhadnout pravděpodobnou odpověď na adjuvantní systémovou léčbu (prediktivní odhad). Současně je možné stanovit i pravděpodobné vyhlídky nemocné (prognostický odhad). Mezi nejvýznamnější prognostické faktory, které vypovídají o stupni rizika (low risk, high risk) karcinomu prsu patří : klinické stadium, postižení uzlin, velikost nádoru, hormonální receptory, přítomnost receptoru HER-2/neu, věk a ovariální (vaječníky) funkce, histologický typ nádoru (typing), stupeň malignity (grading, G1-G4 dobře, mírně, špatně diferencovaný a nediferencovaný) atd. Na základě klasifikace TNM (či klin.stadií) je volena optimální léčebná strategie. O výběru léčebné modality resp.kombinace modalit u jednotlivých stadií není pochyb. Zde existují přesně daná pravidla. Buhužel situace v rámci toho kterého klinického stadia již může být méně jasná. Ženy se stejným histologickým typem a rozsahem karcinomu prsu mají zcela jiné prognostické vyhlídky, budou reagovat zcela jinak na léčbu. V tomto okamžiku přichází na řadu Vámi zmiňována individualizace pacientky. Klinický onkolog musí velmi podrobně analyzovat veškerá fakta, prognostické faktory, díky kterých si každá pacientka nese zcela jiné riziko možné recidivy (návratu onemocnění). Budu konkrétní. V rámci klinického stadia I jsou tyto léčebné možnosti: léčba chirurgická nebo léčba chirurgická (prs šetřící výkon) + radiace, u „rizikové pacientky“ navíc i systémová léčba (chemoterapie, hormonoterapie). Celá situace je však ještě komplikovanější. Velmi důležitou roli hraje i věk pacientky a její ovariální funkce (vaječníků). Jistě jste se dočetla, že karcinom prsu je hormonálně závislý nádor. Proto ženy, jež menstruují stále produkují pohlavní homrony (zejména estrogeny). Pak je nutné vyřazení funkce vaječníků, lze toho dosáhnout chirurgicky, ozařováním nebo medikamentózní cestou. Tyto premenopauzální ženy, pokud mají pozitivní hormonální receptory, po skončení onkologické léčby užívají hormonální léčbu (např.Tamoxifen). Jednodušší situace je u žen postmenopauzálních, kde je funkce ovarií již vyhaslá. Pravdou je, že indikace pro hormonální léčbu je založena na stanovení hormonálních receptorů v primárním tumoru. Konkrétně ve Vašem případě je nález hormonálních receptorů poněkud dubiózní. Nicméně není chybou podat hormonální léčbu i v případě nízkého procenta přítomnosti hormonálních receptorů. Údaje řady studií dokonce vypovídají o léčebné odpovědi i v případě nepřítomnosti hormonálních receptorů vůbec. Byla tedy vyslovena hypotéza i o jiném mechanismu účinku, než jak známe. Tamoxifen jako adjuvantní hormonální léčba je podáván jak ženám premenopauzálním, tak postmenopauzálním v rámci klin.stadia I-II, pro invazívní duktální karcinom. Léčebná odpověď narůstá s věkem a pravděpodobně s vyšší estrogen – pozitivitou nádoru. Hlavní výhodou Tamoxifenu je minimum (méně než 1 %) nežádoucích účinků. Cílem adjuvantní hormonální léčby je likvidace tzv.zbytkové nemoci“.Jak vidíte, výběr optimální léčebné strategie bývá mnohdy nesnadný. K tomu je třeba znát spoustu klíčových informací, které má k dispozici pouze Váš klinický onkolog, jen ten je nejpovolanější vybrat Vám léčbu „ušitou na míru“. Co se týče dotazu stran imuterapie? Pokroky molekulární biologie přispěly k hlubšímu poznání patogeneze nádorového onemocnění a otevřely tak i nové terapeutické možnosti. Některé jsou předmětem klinického zkoušení (protinádorová vakcína Theratope). Některé nové metody byly již zavedeny do klinické praxe. Např. byla zavedena protilátka proti receptoru HER-2/neu (Herceptin). Tento receptor je považován za prognostický rizikový faktor – horší odpověď na léčbu. Herceptin má však přesně vymezené indikace (stadium IV.).Nové léčebné metody směřují spíše do oblasti genové terapie. Jejím cílem je korekce chybné genetické informace, která vedla ke vzniku nádorové buňky. Genová terapie je založena na přenosu genetické informace a integrace nového genetického materiálu. Uvažuje se např o využití genů pro protilátky, které by uvnitř nádorové buňky neutralizovaly aktivované onkogeny. Imunolog není součásti onkologického týmu, i když nádorové onemocnění je výsledkem selhání protinádorového imunitního systému. Na vzniku nádorového onemocnění se podílí řada dalších faktorů. Pozornost v onkologii se přesouvá spíše do oblasti genového inženýrství s cílem korekce genetického defektu, který dává za vznik nádorovému onemocnění. Na závěr Vám doporučuji, zvažte dobře své definitivní rozhodnutí, klinický onkolog měl jistě důvod vybrat Vám navrhovanou léčebnou strategii. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 24.01.2003 18:07:33

Poděkování

Dotaz:
Pani doktorko děkuji vám moc za vyčerpávající odpověď.Přeji Vám mnoho úspěchů v práci i v osobním životě Renata

Odpověď:
Milá Renato, jsem ráda, že jsem Vám mohla být nápomocna alespoň touto cestou. Nesmírně si cením Vašeho postoje k onemocnění Vaší maminky, nebude to jednoduché, ale rodinné zázemí je to nejcennější, co jí můžete dát. Bohužel mnoho onkologických nemocných zůstáva na své onemocnění samo, odkázáni na cizí pomoc.Přejí hodně sil. Budete-li kdykoliv potřebovat radu či nějaké vysvětlení, ozvěte se. S pozdravem MUDr.Věra Tobolíková

Vloženo: 17.01.2003 20:17:47

Zpět na výběr témat

Facebook

Infocentrum
810 800 000, 597 089 205
(částečně hrazeno)

kód pojišťovny: 205